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Recommandations et attitude pratique

16 oct 2007

Comment diminuer la transmission mère/enfant du VIH dans les pays en voie de développement ?

Dr Jean-Marc Retbi
La transmission mère-enfant (TME) du VIH n’est pas un problème résolu dans les pays en voie de développement. En Afrique subsaharienne, c’est une des grandes causes de mortalité infantile, parce qu’elle reste fréquente et qu’un enfant infecté sur deux meurt avant 5 ans.
J. Coovadia (Afrique du Sud) a rappelé que la TME peut se produire pendant la grossesse (dans les dernières semaines), au cours de l’accouchement et de l’allaitement. Les mesures qui permettent d’éviter la contamination de l’enfant sont par conséquent le traitement anti-rétroviral pendant la grossesse, la réalisation d’une césarienne, ou la prise de précautions en cas d’accouchement par voie basse ainsi que la prescription d’une chimioprophylaxie chez le nouveau-né et l’interdiction d’allaiter. Ces mesures ont fait chuter la TME à moins de 1 % dans les pays industrialisés. Cependant, que faire dans les pays où le traitement anti-rétroviral est peu accessible et l’interdiction de l’allaitement problématique ? Dans certains pays d’Afrique où les femmes enceintes et les nouveau-nés peuvent accéder aux anti-rétroviraux, l’allaitement est devenu un véritable dilemme. Certes, il constitue désormais la principale voie de TME du VIH, mais n’oublions pas que l’enfant qui n’est pas allaité par sa mère est plus vulnérable à d’autres infections. Les recommandations de l’OMS en 2000 n’autorisent l’allaitement qu’aux mères qui ne peuvent pas préparer des biberons de lait dans des conditions d’hygiène et de sécurité satisfaisantes ; mais elles se sont avérées difficiles à appliquer sur le terrain. Plusieurs publications ont clairement établi que l’interdiction d’allaiter se soldait chez les enfants des communautés pauvres par des retards de croissance, des infections et une surmortalité. Deux voies semblent intéressantes pour concilier l’allaitement par une mère infectée par le VIH et la limitation de la TME par le lait : d’une part, l’allaitement maternel total (« exclusive breastfeeding »), et d’autre part, le traitement anti-rétroviral intensif (« HAART ») des mères pendant l’allaitement. Un allaitement maternel total pendant les 6 premiers mois de vie semble préférable à un allaitement mixte (sein+bouillies et/ou autre lait). En effet, le risque de TME est multiplié par onze par l’adjonction de bouillies, et par deux par celle de lait industriel, comparativement à l’allaitement total. A 6 mois, un sevrage rapide est conseillé (1). M. Kline (USA) a signalé que dans les pays en voie de développement les enfants infectés par le VIH avaient moins facilement accès à un traitement que les adultes. Les pédiatres doivent travailler à faire évoluer les mentalités. En pratique, il y a intérêt à intégrer les services de soins VIH pédiatriques aux systèmes de santé existants. On manque de données sur l’épidémie de SIDA en Chine alors qu’elle aura probablement des  répercussions mondiales vu la taille de la population chinoise. Les informations fournies par K. Zhang (Chine) étaient donc très attendues. Il en ressort que dans ce pays l’épidémie est toujours en phase ascendante. Le nombre de sujets infectés est estimé à 650 000 et le nombre de décès dus au SIDA croît. La contamination se fait surtout par injection de drogues ou par voie hétérosexuelle. Il n’y a pas de chiffres sur la contamination homosexuelle masculine. La prévalence semble basse, de l’ordre de 0,05 %, mais il existe des sous-groupes à risque et des zones géographiques où la prévalence est plus élevée. L’extension plus rapide de l’épidémie chez les femmes fait prévoir une TME croissante. On dénombre d’ores et déjà des milliers d’orphelins du SIDA en Chine. Motif d’espoir : la politique de santé du gouvernement chinois semble tenir compte des acquis sur le sujet.

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