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Cancérologie

10 fév 2009

Cancers du sein : quelle place pour l’IRM ?

Dr Philippe Tellier
L’IRM suscite un véritable engouement dans bon nombre de spécialités, en premier lieu en oncologie. Encore faut-il que l’indication de cet examen soit posée avec discernement, en fonction des études publiées, dans le cadre de l’EBM (evidence based-medicine) et dans le respect du rapport coût-efficacité, comparativement à d’autres techniques d’imagerie morphologique ou moléculaire. Pour ce qui est des cancers du sein, l’IRM naguère technique d’exception, est devenue un examen de routine quelque peu révolutionnaire dans certaines indications précises, en une petite dizaine d’années.
Le recours à l’IRM dans la prise en charge des cancers du sein se conçoit en théorie à trois stades : 1) diagnostic positif de la lésion maligne ; 2) suivi en cours de traitement ; 3) suivi au décours de ce dernier. C’est dans les deux dernières indications (2 et 3) que le rôle de l’IRM mammaire est le mieux défini.   IRM mammaire et diagnostic positif du cancer du sein Il est une indication où l’apport de l’IRM mammaire semble clairement défini. Les cancers du sein familiaux, liés à des mutations affectant les gènes BRCA1 ou BRCA2, concernent environ 2 000 femmes par an, à comparer aux 50 000 nouveaux cas/an de cancer du sein du type sporadique où le déterminisme génétique est loin d’être au premier plan. Plusieurs essais contrôlés publiés depuis l’an 2000 indiquent que l’IRM est précieuse chez les femmes à très haut risque de cancer mammaire. Sa sensibilité est de l’ordre de 71 à 100 %, versus 13 à 40 % pour la mammographie. Dans ces conditions, une IRM de dépistage annuelle à partir de l’âge de 30 ans, couplée à la mammographie, semble légitime pour détecter les lésions malignes le plus tôt et optimiser leur prise en charge dans le cadre des réunions de concertation pluridisciplinaires : surveillance par IRM rapprochée, indication d’une biopsie percutanée ou encore d’exérèse chirurgicale. Il faut tout de même savoir que toute médaille a son revers et que si l’IRM brille par sa très haute sensibilité, il en est autrement pour sa spécificité qui est moyenne.  Il importe alors de mettre en balance le fait que les cancers du sein familiaux sont nettement plus agressifs que les autres. Leur temps de doublement peut notamment être très rapide, et dans ces conditions, le rapport bénéfice/risque de l’examen est favorable.   Bilan d’extension loco-régional du cancer du sein : place de l’IRM mammaire L’IRM mammaire, du fait de sa haute résolution spatiale donne accès à des informations précises sur la taille de la lésion maligne et les limites exactes de celle-ci, ce qui influe sur la stratégie thérapeutique. Elle permet aussi de détecter les lésions homo- et controlatérales, tout en précisant l’envahissement ganglionnaire. Ces bénéfices doivent être nuancés, compte tenu, là encore, du fait de sa spécificité moyenne qui conduit à de nombreux faux-positifs et aux désagréments qu’ils entraînent. De ce fait, elle ne saurait être systématique devant tout carcinome mammaire, car aucune étude ne démontre qu’une telle stratégie maximaliste permet de diminuer la mortalité à long terme. La patiente doit être clairement informée des incertitudes actuelles et des limites de l’IRM dans les cancers du sein. La découverte de lésions mammaires multiples n’est pas nécessairement une «bonne affaire» en termes de rapport coût/efficacité et bénéfice/risque. Cette stratégie se défend tout particulièrement en cas de discordances entre examen clinique, mammographie et/ou échographique, voire données histopathologiques. L’IRM mammaire au cours et au décours du traitement, puis après celui-ci Là encore, il n’y a pas de raison pour utiliser de manière systématique l’IRM au cours et au décours du traitement, quel qu’il soit. L’examen peut être néanmoins utile dans les cas de figure suivants qui sont autant de situations «péri-thérapeutiques» où l’IRM est en règle validée : • Evaluation pré-thérapeutique d’une lésion mammaire évoluée qui ne peut être opérée d’emblée. • Indication et surveillance d’une chimiothérapie néo-adjuvante. • Evaluation d’un reliquat tumoral après chimiothérapie néo-adjuvante ou après chirurgie (idéalement un mois après cette dernière), quand l’exérèse semble insuffisance ou non satisfaisante. • Diagnostic de la récidive après le traitement, en cas de discordances entre les autres techniques d’imagerie ou encore avec les données histopathologiques, en se méfiant des faux-positifs, liés aux remaniements tissulaires post-thérapeutiques précoces : il vaut mieux attendre 12 mois après le traitement pour utiliser l’IRM dans cette indication précise. • Le cas particulier du sein reconstruit avec ou sans prothèse : intérêt de l’IRM dans les complications mécaniques, telles ruptures prothétiques ; intérêt aussi avant le traitement chirurgical d’une rechute prépariétale. • Difficultés voire échec de l’imagerie conventionnelle : l’IRM est ici précieuse a fortiori si la lésion est un carcinome lobulaire invasif ou un carcinome canalaire in situ de haut grade, a fortiori si la patiente est à haut risque de cancer du sein.

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