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Ménopause

30 jan 2011

Actualités 2010 concernant la ménopause

Dr Stéphanie Mauduit
La publication des résultats de l’étude américaine WHI a fait modifier les attitudes et diminuer de manière drastique l’utilisation des traitements hormonaux de la ménopause (THM). En effet, cette étude randomisée montrait pour la première fois une augmentation du risque cardiovasculaire (CV) liée au traitement hormonal. Cependant, les limites de cette étude étaient qu’elle ne concernait qu’un seul type de traitement oral (œstrogènes conjugués équins et acétate de medroxy progestérone) pratiquement pas utilisé en France et une population de patientes âgées de plus de 60 ans qui présentaient une forte proportion de facteurs de risque CV.
Le point sur le traitement hormonal Le risque de maladies CV associées au THM a été revisité et d’autres études ont montré la prévention de la coronaropathie si le THM était pris juste après la ménopause (prévention possible avant l’apparition de lésions d’athérome). En 2010, une étude a aussi montré l’absence d’augmentation du risque d’accident vasculaire cérébral avec l’estradiol extradigestif (niveaux 1 et 2) versus la voie orale. A l’inverse, l’insuffisance ovarienne prématurée accroît le risque CV et doit donc être substituée (en l’absence de contre-indication carcinologique). Par ailleurs, deux nouvelles études d’observation ont confirmé l’absence de sur-risque veineux avec l’estradiol extradigestif (niveaux 2 et 3). D’autre part, il y a la confirmation que tous les progestatifs n’exposent pas au même risque (sur-risque avec les norprégnanes). Il semble que les œstrogènes par voie extradigestive activent moins la coagulation que par voie orale. Il faut cependant rester prudent dans la prescription de THM chez les patientes ayant des facteurs de risque CV. Par ailleurs, l’étude EPIC montre une tendance à la prévention du diabète par le THM. En ce qui concerne le risque de cancer du sein (niveau 2), l’augmentation du risque est plus modérée avec un traitement par œstrogènes seuls (RR [Risque Relatif] = 1,42) versus un traitement combiné (RR = 1,77). Une étude suggère que le risque pourrait n’augmenter que chez les femmes ayant une densité de base élevée. Une publication française très récente confirme la diminution d’incidence des cancers du sein invasifs dans la tranche d’âge 54-70 ans alors que celle des cancers in situ continue d’augmenter (effet du dépistage ? arrêt de l’effet promoteur du THM ?) Concernant les cancers du colon et du poumon, les résultats restent contrastés.   Et la progestérone ? Elle pourrait être un puissant neuroprotecteur (études en cours dans les traumatismes crâniens, la maladie de Parkinson, la SEP…). D’autre part, dans une étude, la progestérone micronisée était significativement efficace sur les bouffées de chaleur postménopausiques et pourrait donc être utilisée en cas de contre-indication aux œstrogènes.   Du coté de l’ostéoporose La tendance actuelle est de limiter les traitements par bisphosphonates à des périodes de 5 ans et de réévaluer régulièrement l’indication (risque de fractures atypiques par fragilisation du tissu osseux) et de le prescrire chez des femmes de plus de 65-70 ans afin d’obtenir le bénéfice maximal en termes de prévention des fractures avec un rapport coût-efficacité favorable.

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