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Imagerie

23 fév 2014

Surveillance des grossesses prolongées

Marie-Victoire Sénat, CHU du Kremlin-Bicêtre
Grossesse prolongée : Grossesse > 41 SA Terme dépassé : Grossesse ≥ 42 SA Mesure échographique du liquide amniotique   Technique de mesure échographique du liquide amniotique Pour mesurer la quantité de liquide amniotique à l’échographie, il est impératif que la sonde échographique soit perpendiculaire à la table d’échographie, au sol ou au plafond, et non pas au ventre de la dame, surtout à terme (figure 1). Figure 1. Technique de mesure échographique du liquide amniotique.  Les deux méthodes les plus utilisées sont semi-quantitatives • Mesure de la plus grande citerne (figure 2) La méthode de Chamberlain et coll. mesure la profondeur (diamètre vertical) de la plus grande citerne de liquide amniotique. En pratique, il faut : – échographier l’utérus en entier et regarder en particulier entre les bras du foetus et les jambes ainsi qu’autour du cou pour trouver la plus grande citerne ; – localiser la plus grande citerne (minimum de 1 cm) sans cordon ombilical ni membres foetaux. Le cordon peut être identifié par le Doppler couleur ; – si la plus grande citerne est < 3 cm, il faut regarder la taille des autres citernes.   Figure 2. Mesure de la plus grande citerne. Les quatre grades de la méthode de Chamberlain < 1 cm : oligoamnios sévère 1-2 cm : oligoamnios modéré 3-8 cm : normal > 8-12 cm : quantité augmentée > 12 cm : hydramnios • Mesure de l’index amniotique (Index de Phelan) (figure 3) L'utérus est divisé en quatre quadrants à partir de deux droites perpendiculaires au niveau de l'ombilic. Les quatre hauteurs verticales des poches de liquide les plus profondes sont mesurées et additionnées pour le calcul de l’index amniotique.   Figure 3. Mesure de l’index amniotique. • Courbes en fonction de l’âge gestationnel Il existe également des courbes permettant de calculer le percentile de la quantité de liquide et de la plus grande citerne. L’avantage de ces courbes est d’apprécier la quantité de liquide amniotique en fonction du terme de la grossesse et non pas sur la seule valeur absolue mesurée (figures 4 et 5). Figure 4. Courbes des 5e, 50e et 95e percentiles de la plus grande citerne en fonction de l’âge gestationnel. L’utilisation de l’index amniotique dans l’évaluation de la quantité de liquide amniotique des grossesse prolongées entraîne : – une augmentation du nombre de diagnostics d’oligoamnios ; – une augmentation du nombre de patientes avec une induction du travail ; – une augmentation du nombre de césariennes pour anomalie du RCF sans amélioration du pronostic néonatal ; – et ce, en comparaison avec l’utilisation de la plus grande citerne.  Figure 5. Courbes des 5e, 50e et 95e percentiles de l’index amniotique en fonction de l’âge gestationnel. Les Dopplers (figures 6 et 7) Il n’existe pas d’association significative entre des indices Doppler ombilicaux, cérébraux et aortiques anormaux et la survenue d’une issue défavorable dans les grossesses ≥ 41 SA ; leur valeur diagnostique est très faible.   Figure 6. Doppler ombilical. Le score biophysique de Manning Le score biophysique de Manning (BPM) inclut l’évaluation échographique des mouvements foetaux, du tonus musculaire, de la respiration foetale et de la quantité du liquide amniotique à l’analyse du RCF. Lorsqu’on utilise le score biophysique de Manning : – risque accru de diagnostic d’oligoamnios ; – augmentation des anomalies du RCF entraînant une induction du travail avec une augmentation du taux de césariennes sans amélioration du pronostic néonatal.   Figure 7. Doppler cérébral.   Surveillance prénatale des grossesses prolongées La surveillance habituelle repose sur une consultation clinique associée à un enregistrement du RCF (figure 8) et à l'évaluation de la quantité de liquide amniotique.  Figure 8. Rythme cardiaque fœtal (RCF).     

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