Les symptômes vasomoteurs de la ménopause : actualité et nouvelles perspectives thérapeutiques

Les symptômes vasomoteurs (SVM) représentent une réalité fréquente et durable au cours de la ménopause. Selon l’étude américaine SWAN (Study of Women’s Health Across the Nation), ils concerneraient entre 60 % et 80 % des femmes durant cette période(1). En France, l’étude ELISA apporte des données complémentaires en soulignant la forte prévalence des symptômes fonctionnels et du syndrome génito‐urinaire de la ménopause (SGUM) chez les femmes de 50 à 65 ans, dont seulement 6 % bénéficient d’un traitement hormonal de la ménopause (THM). Parmi les femmes en ménopause naturelle confirmée, 87 % rapportent au moins un symptôme de la ménopause, avec des taux particulièrement élevés chez les plus jeunes (93 % entre 50 et 54 ans) et qui diminuent progressivement avec l’âge(2). Les troubles génito‐urinaires sont également largement rapportés, touchant environ deux femmes sur trois dans toutes les tranches d’âge. Ces symptômes, dont la durée moyenne est estimée entre 7 et 9 ans, peuvent persister au‐delà de 7 ans dans plus de la moitié des cas(3), affectant de manière significative la qualité de vie, tant sur le plan physique que psychologique, relationnel ou sexuel. Malgré cela, une part importante des femmes ne reçoit aucun accompagnement : près de 40 % ne consultent pas et 44 % n’évoquent même pas leurs symptômes avec un professionnel de santé(2). Ce déficit de prise en charge s’explique en partie par une méconnaissance persistante des symptômes de la ménopause, renforcée par une désinformation médiatique, des craintes vis‐à‐vis du THM et une minimisation de l’impact réel de ces troubles sur le quotidien des patientes.   THM : un traitement sous-utilisé malgré son efficacité   Bien que l’efficacité du THM sur les bouffées de chaleur soit clairement établie et reconnue par la Haute Autorité de santé (HAS)(4), son utilisation demeure très limitée en pratique. En France, seules 6 % des femmes ménopausées en bénéficient(2). Chez celles non traitées, la décision de ne pas initier de THM émane dans 40 % des cas des patientes elles‐mêmes, souvent par crainte ou par manque d’information. Dans d’autres situations, l’absence de proposition thérapeutique de la part du médecin est en cause : cela concerne près d’un quart des femmes en ménopause naturelle et près d’un tiers en périménopause(2). Pourtant, les recommandations du CNGOF et du GEMVi publiées en 2021 confirment que le THM reste à ce jour le traitement le plus efficace des symptômes vasomoteurs(5). D’autres options sont néanmoins explorées pour les femmes ne pouvant ou ne souhaitant pas recourir aux hormones : phytothérapie (avec des extraits de pollen par exemple), traitements médicamenteux disposant d’une AMM, comme la bêta‐alanine, ou sans autorisation, comme les ISRS, IRSN, ou la clonidine qui sont donc utilisées hors AMM dans le traitement des symptômes vasomoteurs. La progestérone orale micronisée a également démontré une certaine efficacité dans une étude randomisée(6). Ces approches diversifiées répondent à la nécessité de proposer des solutions personnalisées, notamment lorsque le THM est contre‐indiqué ou refusé par la patiente. Selon l’International Menopause Society, l’accès au THM reste insuffisant et mérite d’être repensé dans une optique d’amélioration de la qualité de vie. Toute femme gênée par ses symptômes climatériques devrait pouvoir bénéficier d’une prise en charge adaptée, qu’elle soit hormonale ou non. Enfin, la reconnaissance croissante des SVM comme facteur de risque cardiovasculaire émergeant renforce la nécessité de les dépister systématiquement en consultation gynécologique(7).   Antagonistes des récepteurs des neurokinines : une nouvelle classe thérapeutique   Face aux limites d’accès et aux contre‐indications du THM, de nouvelles approches non hormonales ciblant les mécanismes neurobiologiques des SVM ont été développées. Parmi elles, les antagonistes des récepteurs des neurokinines, agissant sur le centre hypothalamique de la thermorégulation, offrent une voie innovante. Le fézolinétant, premier représentant de cette classe, agit spécifiquement sur le récepteur de la neurokinine 3 (NK3), tandis que l’élinzanétant cible à la fois les récepteurs NK1 et NK3. Le fézolinétant 45 mg a obtenu une autorisation de mise sur le marché aux États‐Unis (FDA, mai 2023) et en Europe (EMA, décembre 2023) pour le traitement des bouffées de chaleur modérées à sévères liées à la ménopause(8). Son efficacité a été démontrée dans plusieurs essais cliniques randomisés, notamment les études SKYLIGHT 1, 2, 4, avec une réduction significative de la fréquence et de l’intensité des SVM dès la quatrième semaine de traitement(9,10). Sur le plan de la tolérance, les effets indésirables les plus fréquents ont été la diarrhée (3,2 %) et l’insomnie (3,0 %). Aucun effet indésirable grave n’a été rapporté avec une incidence supérieure à 1 % parmi l’ensemble de la population étudiée(11). Des élévations du taux d’ALAT (≥ 3 fois la normale) ont été observées chez 2,1 % des femmes traitées par fézolinétant, contre 0,8 % sous placebo. Pour l’ASAT, ces élévations ont concerné 1 % des femmes sous fézolinétant, contre 0,4 % sous placebo. Aucune de ces hausses n’a été associée à une élévation marquée de la bilirubine au cours du développement clinique(11). Un bilan hépatique doit être réalisé une fois par mois les trois premiers mois puis selon le jugement clinique. Le médicament est principalement métabolisé par l’enzyme CYP1A2(12) ; si la consommation de tabac ne modifie pas significativement son exposition, l’association avec la fluvoxamine, inhibiteur puissant du CYP1A2, est contre‐ indiquée(11). Ces données confirment le potentiel du fézolinétant comme alternative thérapeutique prometteuse pour les femmes présentant des SVM et ne souhaitant pas recourir aux traitements hormonaux. En conclusion, les SVM restent fréquents à la ménopause et peuvent persister plusieurs années, impactant divers aspects de la qualité de vie. Malgré l’efficacité reconnue du THM, son usage demeure limité, en raison de réticences persistantes ou de contre‐indications. Dans ce contexte, les antagonistes des récepteurs de la neurokinine 3, tels que le fézolinétant, re pré sentent une alternative non hormonale prometteuse. Leur place dans la prise en charge reste à préciser, mais ces nouvelles options répondent à un besoin identifié chez certaines patientes. D’après un symposium réalisé avec la collaboration du laboratoire Astellas, et la participation d’Iphigénie Cavadias (Paris), de Brigitte Letombe (Paris) et de Gabriel André (Strasbourg). 34e salon de Gynécologie Obstétrique Pratique, 14 mars 2025.