Syndrome génito-­urinaire de la ménopause - Les œstrogènes locaux plus efficaces que le THM sur les symptômes urinaires

Le traitement du syndrome génito‐urinaire de la ménopause (SGUM) vise à soulager les symptômes périnéaux associés à la baisse d’œstrogènes après la ménopause. Ce syndrome concerne entre 25 et 50 % des femmes ménopausées. Les manifestations principales incluent une sécheresse vulvo‐vaginale, accompagnée de prurit, de brûlures, de dyspareunie d’intromission et de saignements post‐coïtaux. Les troubles urinaires associés sont la miction douloureuse ou gênante, la dysurie, la pollakiurie, les impériosités mictionnelles et les infections urinaires à répétition. Les effets du SGUM sont cumulatifs : l’incidence du SGUM augmente au fil du temps après la ménopause, dépassant 85 % des femmes après 7 ans. Par exemple, la sécheresse vaginale touche 4 % des femmes en préménopause, 25 % après un an de ménopause et 47 % trois ans après, selon certaines études(1).   Une supériorité de la voie vaginale des œstrogènes sur les symptômes urinaires   Pour soulager les symptômes du SGUM, les œstrogènes locaux peuvent être utilisés pendant de nombreuses années. Ce traitement local trophique est recommandé par le Collège national des gynécologues‐obstétriciens français (CNGOF). Il se présente sous différentes galéniques, selon la préférence de la patiente : ovules (Colpotrophine®), crème (Gydrelle®, Colpotrophine®, Trophicreme®), anneau à libération prolongée sur 3 mois (Estring®, non remboursé). Les molécules utilisées incluent l’estradiol (que l’on trouve dans l’anneau), l’estriol (dans certaines crèmes comme Gydrelle® et Trophicreme®) et un analogue, le promestriène (Colpotrophine®). « Ce traitement local est bénéfique dans le cadre du syndrome génito‐urinaire de la ménopause, quel que soit le type utilisé, sous forme de crème, d’ovule ou d’anneau », précise Sandrine Campagne‐Loiseau, et qu’il s’agisse d’estradiol, d’estriol ou de promestriène(2). Les données pharmacologiques concernant le promestriène ne sont cependant pas disponibles. Les recommandations du CNGOF et du groupe GEMVI (2021)(3) insistent sur l’importance de ce traitement local, la voie vaginale des œstrogènes ayant une supériorité, en particulier sur les symptômes urinaires, par rapport au traitement hormonal de la ménopause (THM). « On peut d’ailleurs toujours associer un traitement par œstrogènes locaux à un THM », complète la spécialiste.   Quelles contre­-indications ?   « Je suis très rassurante concernant la mise en place de ce traitement par œstrogènes locaux », indique le Dr Campagne‐Loiseau. « Contrairement au THM qui pré sente des contre‐indications spécifiques pour certaines patientes, les œstrogènes locaux n’ont pas de contre‐indications absolues. Il existe toutefois des contre‐indications relatives (tumeur hormono-dépendante sensible aux œstrogènes, sous anti‐aromatase (AR) et tumeur des cordons sexuels), et notamment pour les cancers œstrogènes‐dépendants (endomètre, sein). » Pour ce qui est du cancer de l’endomètre, les données actuelles sont rassurantes. Une étude sur un petit effectif de 67 femmes confirme la sécurité de l’œstro‐génothérapie locale (estriol) pour le traitement du SGUM en ce qui concerne le développement de pathologies endométriales, notamment l’hyperplasie endométriale atypique, la néoplasie intraépithéliale endométriale ou le carcinome bien différencié(4). Le CNGOF‐GEMVI écrit dans ses recommandations qu’aucun effet sur l’endomètre n’a été observé avec des durées de traitement de moins de 2 ans à faible dose. Chez les femmes sans antécédent de cancer du sein, les études montrent qu’un traitement local prolongé par œstrogènes n’augmente pas le risque de cancer du sein. Cependant, le CNGOF‐GEMVI souligne que la sécurité de ce traitement chez les femmes ayant des antécédents de cancer du sein reste incertaine. Néanmoins, du fait du faible passage systémique et des études plutôt rassurantes, bien que peu robustes, les recommandations 2021 du CNGOF‐GEMVI et la position des centres anticancéreux sont favorables à l’utilisation des œstrogènes locaux en cas de symptômes de SGUM persistants, si des méthodes non hormonales sont insuffisantes (acide hyaluronique, ou de vitamine E, par exemple). Ceci au moyen d’un traitement court, et d’une dose minimale efficace d’un ovule ou d’une application tous les trois jours. Une étude de 2023 de grande ampleur sur près de 50 000 femmes(5) n’a pas retrouvé de surrisque observé de récidive du cancer du sein dans les 5 ans avec l’utilisation d’œstrogènes vaginaux, que le cancer du sein soit sans récepteurs aux œstrogènes ou avec des récepteurs positifs aux estrogènes. « Ce traitement ne doit pas être utilisé pendant un traitement actif contre le cancer du sein, précise la gynécologue. Cependant, lorsqu’il est envisagé plusieurs années, voire des décennies après, il n’existe pas de contre‐indication. » Le traitement est débuté par une administration quotidienne pendant plusieurs semaines (un ovule, une application ou la pose d’un anneau), suivi d’un traitement d’entretien avec un ovule/deux applications par semaine (tous les trois jours). D’après la session « Œstrogénothérapie locale : indications et (vraies ?) contre‐indications », Sandrine Campagne‐Loiseau (Clermont‐Ferrand), 118e Congrès français d’urologie, 22 novembre 2024.