Par-delà les ressentis de violence : retrouver la confiance

Il est important de préciser d’emblée, sans nous y attarder, que les questionnements sous-jacents s’inscrivent dans un cadre culturel nouveau. Sur le plan sociétal, les patients prennent de plus en plus la parole, empruntant à cet effet des supports multiples. Cette prise de parole a été favorisée par deux textes fondateurs : la loi Kouchner de 2002 et la charte de la personne hospitalisée. Se trouve ainsi mise en avant l’autonomie des patients, avec son implication dans la relation soignant/soigné. Il s’en est suivi le passage d’un modèle de « paternalisme médical » à une logique plus égalitaire avec l’horizon de « codécision » ; deux mots-clés essentiels y sont attachés : l’information par le professionnel de santé permettant le consentement éclairé de la patiente. Le deuxième texte fondateur concerne le mouvement des « patients experts » ou « experts profanes ». Enfin nous ne pouvons pas ne pas évoquer l’ère actuelle post-MeToo, les positions néo-féministes, l’intersectionnalité... qui ne manquent pas de « façonner » les demandes des (jeunes) femmes.   Quel constat avons-nous fait ?   Des ouvrages aux titres révélateurs se sont succédé : Le Livre noir de la gynécologie (2017)(1), Violences obstétricales (2022)(2), etc. Les articles se sont ainsi multipliés (parole libérée ou gynéco-bashing ?). La mobilisation des associations de patientes, le flux des témoignages à charge, les blogs et les forums en ligne avec leur lot de mésinformation et de désinformation ont transformé les questions en problème public... Jusqu’à l’audition de Marlène Schiappa devant le Sénat, qui avait affirmé que « le taux d’épisiotomies était de 75 % », un non-sens en regard des chiffres et du constat de la réduction radicale de ce taux depuis les années 2000. En effet, le taux de césarienne pendant l’accouchement est passé de 27 à 20 % entre 2010 et 2016. Il représentait 4,7 % à la clinique Jules-Verne de Nantes en 2022, avec une multiplication par deux des déchirures du muscle du sphincter de l’anus. Et d’ajouter qu’il y avait « des pratiques obstétricales non consenties, en particulier sur les femmes étrangères, très jeunes et handicapées », ce qui avait soulevé l’ire (bien légitime) des gynécologues-obstétriciens dont certains (plus de 450 avec une majorité de femmes) avaient dénoncé dans un appel le harcèlement dont ils se sentaient la cible. L’exclamation témoigne de la virulence du débat : « Nous ne sommes pas des bourreaux ! » Les médecins expriment une conscience nette de la « crise de confiance » entre les femmes et leurs gynécologues-obstétriciens, crise qu’ils déplorent. Celle-ci est symbolisée, outre toutes les manifestations précitées, par des « scandales » médiatisés (contestation et « phobie » des hormones, critique du « pilulo-centrisme », problèmes des pilules de 3e et 4e génération, critique de l’interventionnisme obstétrical...) et par l’augmentation et la pression constante des problèmes juridiques et médico-légaux incitant à une posture défensive. Dans l’exercice quotidien, les cliniciens se voient confrontés à des femmes en perte de confiance, à des demandes se faisant revendications et à des discours souvent « clôturés » laissant peu de place au dialogue ; la polémique se tend entre les protagonistes, pouvant conduire à des accusations de « maltraitance mutuelle ». Cette crise est préjudiciable à tous et peut avoir des conséquences graves en entraînant la méfiance des jeunes femmes qui risquent d’hésiter – voire de renoncer – à consulter et la réticence des étudiants en médecine générant une désaffection de la spécialité. Force est de constater la baisse régulière du nombre de gynécologues-obstétriciens en France. Le nombre de cessations d’activité étant supérieur au nombre d’internes formés, l’évolution des effectifs à l’horizon 2030 est évaluée à -16 %. Les soignants peuvent entendre que l’agressivité puisse être un mode de défense pour les patientes, mais les situations sont parfois lourdes à porter et à supporter, a fortiori dans un système à flux tendu, à cadences surchargées, générant une lassitude inéluctable. Les gynécologues-obstétriciens sont favorables à l’ouverture du débat et reconnaissent la nécessité d’une réflexion sur certains comportements, sur certaines formes de systématismes voire d’automatismes dans la pratique, mais ils refusent l’amalgame entre actes médicaux indispensables (pouvant être décidés en urgence quand l’indication médicale est juste et justifiée) et maltraitance. Ils dénoncent à juste titre le glissement supplémentaire entre violence et viol. Comme le dit Joëlle Belaish-Allart, présidente du Collège nationale des gynécologues-obstétriciens de France : « Certains actes peuvent être mal ressentis, douloureux, peut-être inappropriés, mais ne devraient pas être qualifiés de viol. » Selon les militantes qui ont repris le terme de « violence », celui-ci n’indique pas une intention sous-jacente ; il a une valeur de révélation de la violence vécue par les femmes. Ce terme correspond à ce qu’elles veulent mettre en avant, à savoir que la manière dont les actes techniques sont faits n’est pas interrogée par la médecine ; ce terme permettrait l’analyse d’un événement qui n’est pas seulement médical, afin de le considérer avec les yeux de celles qui le vivent. À travers cette dénonciation, les femmes remettent en cause l’idée que les soins sont toujours neutres et anodins, voire elles interrogent leur « nécessité » : recours ou abus d’interventions sans justification scientifique – on pense là aux épisiotomies, au déclenchement ou à l’accélération du travail par les médicaments.   Qu’en est-il de la question de la « violence » dans le soin ?   Il importe de s’y arrêter et de la prendre en compte. En dehors des violences clairement définies par le code de la santé publique, il s’agit de distinguer : – une forme de « violence inhérente aux soins eux-mêmes », reconnue par le droit. Les professionnels sont amenés dans leur exercice à réaliser et parfois même à imposer des soins inconfortables, voire douloureux, mais ceux-ci sont encadrés par le contexte et les objectifs. Ils sont mus par le désir de soigner – on ne peut méconnaître le précepte absolu du soignant, primum non nocere (« d’abord, ne pas faire de mal », NDLR) qui régit la médecine occidentale depuis Hippocrate – et sont administrés en tenant et en maintenant un positionnement éthique. Le soignant doit toujours être attentif à son implication subjective dans le soin ; – la « violence indirecte » structurelle, souvent institutionnelle, qui prolifère dans la reproduction de comportements collectifs « acceptés », car ils ne sont même plus observés d’un regard critique : omission d’information, examens pratiqués sans consentement (touchers vaginaux), négligences, interactions engendrant vulnérabilité ou sentiment d’infériorité chez les patientes, ignorance de l’intimité et de la pudeur, manque d’attention à la singularité. Il faut noter que, dans ces attitudes, le point de départ de la maltraitance réside souvent dans une justification déguisée sous forme de légitimité. C’est ce que le psychiatre Stanislas Tomkiewicz nomme « surviolence », en tant qu’elle n’est pas inhérente à la situation mais surajoutée et niée par ses acteurs ; – la « violence éprouvée » doit être prise en compte même si le dommage n’est pas objectivé. Dans les témoignages des femmes, ce sont la récurrence de la dénonciation de la « surviolence » et du manque d’attention porté à ce qu’elles vivent que l’on retrouve. Ceci est d’importance, car nous pouvons/devons travailler à faire reculer cette « surviolence » et – au-delà du seul objectivable – ne pas disqualifier ou négliger le savoir des patientes, leur éprouvé ; les femmes demandent à être entendues/reçues dans leur savoir subjectif, irréductible à la cartographie du corps anatomique et à la réponse protocolisée.   Qu’en est-il en gynécologie-obstétrique ?   Ce qui est valable pour toute la pratique médicale prend effectivement une couleur particulière en gynécologie- obstétrique, une spécialité où la consultation se vit d’une part comme un moment important de l’existence des femmes, et où prévaut la dimension émotionnelle des « premières fois » décisives (premières règles, premiers rapports sexuels, première contraception, première grossesse, premier accouchement...). Il est tellement fréquent d’entendre le décalage, voire la désillusion, entre les attentes des patientes (tramées tant de représentations idéalisées qu’angoissées) et ce qu’elles perçoivent comme un moment très/trop court, pendant lequel le professionnel fait « son travail », voire « sa routine de travail », systématique/automatique/répétitive, mais « ne s’intéresse » pas à la singularité de leur histoire. Très/trop souvent, il est vrai, l’écran technologique s’interpose entre la patiente et le médecin ; très/trop souvent ce sont les examens qui parlent pour la patiente, comme si sa vérité n’était pas entendue ; le « dit » de la médecine recouvre le « su » du corps. Ceci vient renforcer l’impression de dissymétrie entre « le médecin sachant », « condescendant » et « la patiente ignorante », thème repris dans nombre de textes militants féministes (qui peuvent se faire slogan) autour du pouvoir médical. D’autre part, c’est le corps sain qui est « pris comme objet » tout au long de la vie des femmes : ce qui se passe lors de la grossesse et de l’accouchement s’inscrit (sic) dans « la longue histoire de l’appropriation du corps des femmes par l’institution médicale avec certaines formes de domination, de réification, de discrédit de leur parole, de dépossession de leur pouvoir de décision sur leur corps ». Les femmes interrogent le primat accordé à la technicisation de toutes les spécialités en médecine et contestent le recours à la technique (la rationalité instrumentale avec ses traductions de logique gestionnaire et sa visée d’efficacité) en lieu et place de l’écoute de la singularité, perçue comme protection des soignants vis-à-vis de l’implication dans la relation. Cette négation de la dimension subjective représenterait une forme de violence.   Remise en cause du modèle techno-scientifique jugé « maltraitant »   Ce modèle a déjà été critiqué dans les années 1970 avec le concept de « non-violence » et de « retour au naturel », que ce soit Frédérick Leboyer(3), Michel Odent à Pithiviers qui revient aux savoirs innés de la femme et de l’enfant ou « l’accouchement humanisé » à travers un non-interventionnisme raisonné – version moins technophobe des maternités des Bluets et des Lilas. À cette période qui avait vu fleurir des polémiques (y compris chez les féministes qui considéraient que les autres options étaient en grande partie pensées par l’institution et par les hommes...), on lit déjà certaines dénonciations n’hésitant pas à rapprocher les violences obs-tétricales de « viols » par un pouvoir médical quasi colonisateur du corps des femmes. Aujourd’hui, ce sont les femmes elles-mêmes qui veulent proposer d’autres choix à partir de leur propre vécu, décrypté et discuté collectivement. C’est ainsi qu’apparaissent – avec, certes, une moindre ampleur qu’aux États-Unis – les techniques de self-help, d’auto-gynécologie, qui cherchent à développer une autonomie vis-à-vis des médecins et au sens d’empowerment, afin de « reprendre le contrôle de son corps et de retrouver la confiance en sa capacité d’agir sur soi ». On retrouve ainsi, dans les mobilisations actuelles, l’affirmation de « la nécessité de reconquérir le corps des femmes en l’arrachant au système médical». Là où les femmes se sentent dévalorisées/dépossédées/désappropriées de leur corps, elles en appellent à la réappropriation de leurs compétences et de leurs savoirs afin d’être actrices de leur vie. On parle alors de travail d’agency, d’empowerment, d’encapacitation.   Comment ces confrontations de positions et d’interprétations vont-elles se traduire dans la clinique ?   Les discours de certaines femmes, portant ces représentations quelque peu radicales et excluantes, peuvent générer des postures et des revendications peu propices au dialogue lors des consultations, a fortiori lorsque les gynécologues-obstétriciens sont interpellés par des demandes paradoxales exigeant à la fois la sécurité et l’efficacité que doit garantir la science médicale, la liberté de choix, le respect du physiologique et du naturel, et une anticipation maîtrisée... comme si tout pouvait être « connu d’avance, dans une méconnaissance ou un déni des incertitudes et du réel du corps, à savoir ce qui peut échapper et surprendre, que les praticiens ont été amenés à affronter dans leur expérience clinique, qui leur impose vigilance de tous les instants et des ajustements permanents, parfois dans l’urgence. Il serait important d’inviter les femmes à découvrir ce métier en dehors d’une position d’extériorité... Ceci peut être un appel, car nous savons tous qu’il existe une « violence » dont nous ne parlons que très peu : celle que vivent les soignants.   Comment ne pas constater la confrontation de deux lectures difficiles (en première intention) à réconcilier   En juin 2019, le rapport du Haut Conseil à l’Égalité entre les hommes et les femmes(4) estimait à 50 le nombre moyen de consultations gynécologiques dans la vie d’une femme, hors pathologie particulière. Quelle lecture possible ? Celle des médecins souligne la prévention des risques, la sécurité, le suivi rigoureux, la réassurance dans l’intérêt des femmes... ou celle de certaines femmes qui y voient la traduction des injonctions ultra-normatives des gynécologues et de l’emprise du corps médical sur le corps sain des femmes ? À propos de la (sur)médicalisation de la grossesse et de l’accouchement, l’enquête nationale périnatale menée en 2021 (et publiée en octobre 2022)(5) sur plus de 13 500 naissances rapporte que 90 % des femmes sont satisfaites de leur prise en charge, que la tendance est à une moindre médicalisation de l’accouchement, et que le pourcentage élevé d’analgésie péri- durale (82,7 %) se fait en accord avec le souhait des femmes. Dans Les Cahiers du genre traitant des « violences obstétricales »(2), on peut en revanche lire que « l’accouchement en institution, marqué par la pathologisation du corps enceint (10 consultations prénatales et 5,5 échographies) et sa techno-biomédicalisation, transformant “la parturiente en patiente”, serait devenu une évidence et ne laisserait que peu de place aux femmes pour décider d’accoucher autrement... » Notons que, selon l’Institut de recherche et d’action pour la santé des femmes (Arsaf), l’absence de choix et de diversité de l’offre de soins, l’absence d’utilité médicale avérée font partie des « violences ». Ainsi, ce qui peut être considéré comme l’accompagnement en sécurité peut être perçu comme une « volonté de contrôler les corps des femmes et leur assujettissement ». Les tensions sont donc patentes, et cette crise est préjudiciable pour tous. Il faut absolument dépassionner le débat, expliquer aux femmes que l’accouchement n’est pas toujours aussi rose que ce qui est écrit dans les maga-zines féminins ! L’accouchement en lui-même est parfois une violence, quelle que soit l’empathie de la sage-femme ou de l’obstétricien. Il faudrait trouver un équilibre entre la trop grande médicalisation et l’excès de « nature » et que les femmes comprennent que « la nature » n’est pas toujours, tant s’en faut, leur amie... « Les femmes ont le droit de décider... Les médecins l’ont aussi dans le cadre du suivi médical », explique Joëlle Belaish-Allard.   Comment renouer le dialogue ?   Comment dépasser le risque actuel de clôture défensive, suturant l’émergence de formes nouvelles de rencontres entre les femmes et les gynécologues-obstétriciens ? Tout d’abord, l’attention doit être portée sur la réduction de la surviolence, sur la valorisation de tous les supports et règles de bientraitance (charte de l’examen en gynécologie, le label Maternys...). Sur le plan relationnel, qui est capital, la priorité est que les rencontres s’inaugurent dans un a priori d’écoute favorable des deux côtés : l’espace-temps d’accueil et d’écoute permet que soit déployée la demande (avec les représentations, les constructions, les projections et les formulations particulières qui y sont attachées) ; demande qui appelle une réponse, en sachant que le médecin, sans délégitimer d’emblée la demande, puisse la discuter, la déconstruire en partie en fonction des connaissances applicables dans l’histoire singulière. C’est là que se jouerait ce temps essentiel de l’information, dans un processus éthique de réflexion menant à l’élaboration d’une réponse, en intégrant la dimension de complexité. L’objectif est d’articuler l’autonomie de la patiente avec les bénéfices-risques des interventions médicales anticipées. Travail d’autonomisation et de responsabilisation, mettant en exergue que les femmes choisissent, acceptent, comprennent, donnent leur consentement et se réapproprient ainsi leur agentivité. Nous n’oublions pas que le temps est une contrainte inconournable, et c’est une certitude. Toutefois, il ne s’agit pas seulement d’une question de temps, mais d’une façon d’être, d’une disponibilité, d’une forme de proximité à l’autre. La capacité empathique ne se décrète pas ; elle exige une mobilité, une manière de se déplacer pour entendre la perspective de l’autre, et elle implique l’acceptation de se laisser transformer par l’altérité. Ceci engage la prise en compte de la dimension de la subjectivité, qui disparaît dans l’univers objectivé et objectivant de la technologie. La pratique soignante est une expérience subjective, c’est-à-dire personnelle, sociale et existentielle. Reconnaître ses émotions, ses questionnements, sa vulnérabilité, les affects mobilisés par et dans la relation à l’autre, les élaborer afin de ne pas céder aux réactions impulsives mais les convertir en réponse à l’autre... C’est ce qui permet un recul critique, une meilleure connaissance de soi et de l’autre pour faire face aux différentes situations. Ce travail peut être personnel et/ou en groupes (groupes Balint autour de la relation soignant– soigné ; groupes de réflexion et de supervision de pratique...). Le travail en pluridisciplinarité, la réflexion éthique, la rencontre avec d’autres référents théoriques épistémologiques, philosophiques, sociologiques... multiplient les éclairages, les points de vue et enrichissent un cheminement toujours en recherche... Enfin, le travail en complémentarité – gynécologues, sages-femmes, médecins généralistes et psychologues, chacun avec son domaine de compétence – permet de développer des prismes de lectures différents, et de proposer un tissu relationnel contenant et rassurant pour les femmes. Les auteurs déclarent n’avoir aucun lien d’intérêt en rapport avec cet article. Pour en savoir plus • A. KoeCHLIN, La Norme gynécologique. Ce que la médecine fait au corps des femmes, Amsterdam éditions, 2022. • https://ciane.net/2017/10/violences-obstetricales-comprendre-prevenirreparer/https://dumas.ccsd.cnrs.fr/dumas-02301776