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Urologie

06 fév 2013

Le périnée des sportives est-il plus vulnérable ?

A.-P. BOURCIER, Centre d’Imagerie Médicale Juras, Paris
L’engouement de la pratique sportive n’épargne pas les femmes jeunes et moins jeunes. Les bienfaits du sport ne sont plus discutés actuellement et on connaît ses effets positifs sur le système cardiovasculaire et musculosquelettique. Toutefois, certains sports favorisent la survenue de troubles urinaires à type d’incontinence. Si le choix d’un sport est affaire de cas individuel, il faut cependant privilégier les activités aérobiques prolongées (faible impact) en recommandant la natation, la marche, le vélo, le roller et la gymnastique douce.
  Causes et fréquence de l’incontinence urinaire   L’incontinence urinaire de la femme reste de nos jours un symptôme non déclaré et donc sous-évalué. Il a été récemment reconnu et défini par l’OMS comme un handicap, au même titre que la maladie de Parkinson ou l’athérosclérose. La prévalence de l’incontinence urinaire (IU) dans la population féminine est de 10 % chez la femme jeune nullipare, augmente à 20-30 % dans la population jeune active, pour atteindre 30 % chez la femme nullipare sportive ; le pic de prévalence est observé à l’âge moyen (40- 50 %), et sa fréquence augmente progressivement avec l’âge pour atteindre 40-60 %. "Une femme sur deux au-delà de 50 ans a présenté ou présente des pertes urinaires incontrôlables et involontaires." Il existe plusieurs types d’incontinence urinaire. • IU à l’effort (IUE) Elle est définie par la perte involontaire d’urine lors d’efforts tels qu’éternuements, toux, sauts, soulèvements de charges et non précédée de sensations de besoin ; elle est provoquée par une augmentation brutale de la pression intra-abdominale. • IU par impériosité, urgenturie Elle est définie par un désir soudain, impérieux et irrépressible d’uriner même une faible quantité d’urine, et est en rapport avec une contraction non inhibée vésicale. Certains paroxysmes émotionnels (fou-rire, peur, orgasme), de même que certaines affections neurologiques, peuvent être responsables de fuites urinaires. • IU mixte Elle est caractérisée par l’association IUE + IU par urgenturie ; les deux forces d’expulsion (hyperpression et contraction non inhibée) peuvent excéder les forces de retenue. L’incontinence urinaire est donc multifactorielle et peutêtre provoquée principalement par : les traumatismes obstétricaux, certaines interventions chirurgicales génitourinaires, l’hérédité, la ménopause, les troubles neurologiques, mais également les activités sportives.   L'incontinence urinaire est donc multifactorielle et peut-être provoquée principalement par les traumatismes obstétricaux, certaines interventions chirurgicales génito-urinaires, l'hérédité, la ménopause, les troubles neurologiques, mais également les activités sportives.   Sport et pathologie périnéale La vogue de la nécessité d’une activité physique (AP) régulière ne faiblit pas depuis son avènement il y a une trentaine d’années. De multiples données scientifiques concluent à l’efficacité de l’AP sur la morbidité cardiovasculaire globale. Toutes les activités physiques qui allient un déplacement à pied sous les formes les plus diverses (walking, footing, jogging) constituent un excellent moyen pour acquérir et entretenir sa forme. En revanche, les études portant sur les conséquences de l’AP et de l’activité sportive (AS) sur le périnée en général et en particulier sur l’incontinence urinaire, sont très récentes. Rappelons que le périnée est un groupe musculaire qui soutient tous les organes du petit bassin chez la femme (vagin, vessie et rectum). Il se contracte volontairement et subit des dommages après notamment les accouchements par voie naturelle, mais également lors des augmentations brutales de la pression intraabdominale tels que l’éternuement, la toux. De plus en plus, ce ne sont plus ces deux facteurs qui amènent à consulter, mais les fuites survenant au cours de la course, des sauts, des démarrages rapides, etc.   Une pathologie fréquente chez la sportive La pathologie périnéale est sous-estimée et sa fréquence est beaucoup plus importante qu’il n’est admis dans le public et même dans le milieu médical. Le nombre de jeunes femmes et même de jeunes nullipares se plaignant d’incontinence urinaire à l’effort (IUE) au cours de la pratique d’une AP ou d’une AS (soulever rapidement une charge, sauter, courir, etc.) n’est pas négligeable. Soixante et onze pourcent des femmes françaises aiment « bouger » et se dépenser, mais saventelles que, lorsque le sport se conjugue au féminin, il peut aussi parfois causer des problèmes telles que fuites urinaires ? Les services spécialisés dans la prise en charge de l’IUE et des troubles de la statique pelvienne sont amenés à recevoir de plus en plus souvent des jeunes femmes de haut niveau sportif, mais également des jeunes accouchées dans le cadre de la reprise d’une gymnastique abdominale, et surtout des femmes assurant une pratique physique régulière (adeptes de la musculation et de l’aérobic). On peut donc penser que la pratique sportive, surtout intense ou très régulière, peut aggraver une pathologie par ailleurs déjà fréquente chez la femme, en raison de son anatomie spécifique et surtout du « traumatisme » obstétrical. Il existe peu de données dans la littérature internationale concernant les corrélations entre l’existence de fuites urinaires et le type de sport pratiqué (sport porté ou non porté), le niveau de pratique, l’âge d’apparition des premiers signes, le retentissement des fuites en termes de volume d’entraînement et de résultats. Les études sont toutes récentes et ont débuté dans les années 1990.   Les données de la littérature • Dans l’étude Nygaard et coll.(1) chez 156 sportives nullipares, il existe un taux de 28 % de fuites urinaires durant l’exercice physique. Les sports les plus concernés sont la gymnastique (67 %), le basket-ball (66 %), le tennis (50 %), le hockey (42 %), la randonnée (29 %), la natation (10 %), le volley-ball (9 %), le softball (6 %) et le golf (0 %). • Caylet et coll.(2) révèlent, dans une étude comparative réalisée chez un groupe de 157 athlètes de haut niveau versus 426 sujets contrôles, une grande prévalence de l’incontinence urinaire chez les sportives : 28 % contre seulement 9,8 % chez les témoins, avec une différence significative. Les fuites surviennent majoritairement en seconde partie d’entraînement ou de compétition. • Thyssen et coll.(3) ont recueilli 291 réponses d’athlètes féminines de haut niveau issues de huit sports différents : – 51,9 % ont déjà présenté des fuites urinaires, 43 % durant la pratique du sport et 42 % durant leurs activités quotidiennes ; – parmi les femmes incontinentes pendant l’exercice physique, 9,6 % l’étaient fréquemment, 46,4 % de temps en temps, 44 % rarement ; – les sports les plus à risques de fuites étaient la gymnastique (56 %), la danse (43 %), l’aérobic (40 %), le badminton (31 %), le volley-ball (30 %), l’athlétisme (25 %), le handball (21 %), le basket-ball (17 %) ; – c’est durant les entraînements que les athlètes étaient le plus souvent sujettes à ces troubles (95,5 % des incontinentes le sont pendant l’entraînement versus 51,2 % en compétition) et l’activité la plus à risque était le saut. • Bourcier et Juras (NeuroUrol Urodyn 1990) ont évalué la fréquence de l’IUE dans une population de femmes 12 mois après leur premier accouchement ; 66 % signalent que leur IUE est directement apparue après la reprise d’une activité sportive. Parmi ces activités, on retrouve dans 56 % des cas la gymnastique en salle type aérobic, 24 % le jogging et 20 % le tennis. • Les chiffres de Thyssen et coll.(3) sont parlants : sur 291 réponses d’athlètes féminines de haut niveau, 51,9 % ont déjà présenté des fuites urinaires et seulement 5 % de ces sportives en avaient informé leur médecin lors d’une consultation. • Une étude réalisée aux États-Unis chez de jeunes athlètes de l’Illinois (Urol Nurs 2007) afin d’évaluer la prévalence et la connaissance des jeunes femmes face à ce trouble est éloquente : plus de 25 % des participantes ont déjà fait l’expérience de fuites, plus de 90 % n’en n’ont jamais fait part à personne car elles n’ont jamais été informées de quelconques mesures préventives. 16 % déclarent que ces incontinences ont un impact négatif sur leur qualité de vie. • Une enquête de Salvatore et coll.(4) chez 679 femmes sportives de loisir a révélé des fuites urinaires chez 101 d’entre elles (14,9 %). Parmi celles-ci, 31,7 % se plaignaient de fuites durant l’exercice physique uniquement, 47,5 % durant les activités quotidiennes seulement et 20,8 % dans les deux circonstances. Les fuites urinaires ont contraint 10,4 % des athlètes incontinentes à abandonner leur sport favori et près de 20 % à diminuer leur cadence d’entraînement. • Dans une étude rétrospective (Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2008) réalisée chez des trampolinistes suédoises de loisir et de compétition, Eliasson et coll. ont établi que la prévalence à 10 ans de l’incontinence urinaire chez ces sportives était plus élevée que la moyenne et que les facteurs de risques de fuites étaient l’entraînement intensif et les années de pratique après la ménarche.   • La pratique sportive, surtout intense ou très régulière, peut aggraver une pathologie par ailleurs déjà fréquente chez les femmes. • Au même titre que les femmes qui portent des charges lourdes, celles qui pratiquent certains sports fragilisent leur plancher pelvien. L’incontinence urinaire de la sportive n’est pas le fait de traumatismes directs du périnée, mais est essentiellement due à un mécanisme indirect d’hyperpression. Lien entre incontinence urinaire et sport Lors de la course à pied et du saut, la pression verticale de pesanteur s’exerce d’autant moins sur le périnée que les parois de l’enceinte ont une bonne musculature tant abdominale que pelvienne. Chez les femmes sportives, lorsque la paroi abdominale est très tonique, la tension abdominale est une source de pression « vers le bas », en direction du plancher pelvien. Les exercices physiques qui occasionnent des sauts répétés ajoutent une pression abdominale pouvant être multipliée par 10. Cette mécanique d’hyperpression intraabdominale influe, à terme, sur la statique pelvienne et finit par produire un déséquilibre entre une sangle abdominale trop puissante et un plancher périnéal insuffisamment musclé, favorisant des « fuites urinaires » d’effort (figure 1). Figure 1. Les contraintes de pression intra-abdominale sur le plancher pelvien chez la femme sportive. Les sports sont classés en sports d’endurance, de résistance ou mixte (isotonie ou aérobie et isométrie ou anaérobie). C’est à partir de la relation entre les exercices susceptibles d’affaiblir le périnée et le risque de créer une IUE, qu’il a été proposé par Bourcier (Clin Sports Med 1994) une classification des sports entraînant une IUE, fondée sur la relation avec une augmentation de la pression intra-abdominale (force dirigée vers le bas en direction du périnée). En effet, la pression de repos (debout, marche) peut être multipliée par 10 dans le saut ! Certains sports plus que d’autres créent des pressions verticales et sont plus susceptibles de faire apparaître une IUE. Classification des sports : relation entre le type d’activité sportive et le risque d’incontinence d’après Bourcier (1994) : – Groupe 1 : sports à haut risque : athlétisme (saut de haies/en hauteur, triple saut) ; gymnastique (exercices acrobatiques, barres asymétriques, trampoline) ; basketball/ volley-ball ; équitation ; sports de combat. – Groupe 2 : sports à risque modéré : tennis ; ski ; jogging. – Groupe 3 : natation ; vélo ; patinage/roller ; golf. L’association de certains facteurs rend le périnée particulièrement vulnérable et devient responsable de l’apparition des troubles urinaires. En dehors des accouchements par voie vaginale et des perturbations hormonales, il existe des prédispositions familiales (hérédité) et des anomalies anatomiques congénitales (faiblesse périnéale de naissance). Aussi, lors des activités sportives (saut, course), la pression engendrée par la pesanteur s’exerce t-elle d’autant moins qu’il existe une bonne tonicité périnéale et abdominale. Mais lorsque le périnée est moins tonique (constitution) ou affaibli (accouchement/ chirurgie), les à-coups de pression intra-abdominale survenant dans les sports, vont s’ajouter à la très grande tonicité de la paroi abdominale des sportives (abdominaux « béton »). En effet, chez les femmes sportives, cette tonicité excessive de la paroi abdominale aggrave les contraintes de pression vers le bas sur les organes (vagin, vessie et rectum). Ce mécanisme peut expliquer pourquoi on assiste de plus en plus souvent à des prolapsus même chez les très jeunes femmes nullipares ; généralement, ces femmes pratiquent soit un sport du groupe 1 soit une activité plus de 5 heures par semaine. Cette hypothèse fournit une explication possible à la recrudescence des anomalies de la vulve chez la jeune femme tels que bruits d’air vaginaux, écoulement d’eau après une immersion. Le sport ne crée pas la fuite urinaire mais il la révèle. Certains sports plus que d’autres entraînent des pressions excessives sur le petit bassin féminin ayant pour conséquence cette « nouvelle » pathologie périnéale.   Quel traitement proposer ? L’essentiel de la prise en charge consiste en une meilleure information du grand public. Il est nécessaire de l’informer : – des sports à risque ; – de la structure et du rôle de la sangle périnéale, plutôt néfaste ; – de la structure et du rôle du plancher pelvien, plutôt protecteur ; – de la nécessité d’en parler à son médecin traitant ou à son coach ; – de l’existence de solutions à ce trouble. Les femmes présentant des fuites dans la vie de tous les jours, et en particulier à la pratique sportive, relèvent de la prise en charge habituelle de toute incontinence urinaire d’effort. Celles qui n’ont des fuites que lors de l’activité sportive sont souvent tentées d’abandonner leur sport. La poursuite d’une activité physique modérée est pourtant associée à une réduction des accidents de fuites urinaires. Il existe des solutions pour celles qui souhaitent préserver leur activité. Il est nécessaire d’évaluer le retentissement des fuites de façon objective grâce à un questionnaire de qualité de vie standardisé.   Le traitement médical Le traitement médical interfère avec le tonus urétral, mais les thérapeutiques à base d’éphédrine, duloxétine et imipramine sont contre-indiquées chez tout sportif compétiteur et amené à subir des contrôles antidopage.   La rééducation • Rééducation comportementale Elle repose sur la prise de conscience du schéma corporel et de la modification des habitudes mictionnelles de la patiente. La patiente « réapprend » à inhiber une contraction vésicale et donc à pouvoir se retenir plus longtemps. La modification des comportements et des habitudes alimentaires peut représenter une option thérapeutique pour les patientes souffrant d’IU par impériosité. • Rééducation périnéale La rééducation périnéale doit réveiller et améliorer la contraction de la musculature striée du périnée, à commande volontaire, en particulier le sphincter strié de l’urètre et les muscles releveurs de l’anus. Elle doit également apprendre à la patiente à éviter la fuite, en suppléant l’affaiblissement du tonus basal et de la contraction réflexe par la contraction volontaire du périnée pratiquée avant et pendant tout effort. C’est ce que l’on appelle l’acquisition de l’automatisme du verrouillage périnéal. Les différentes techniques de la rééducation périnéale ont pour but d’aider la femme à prendre conscience de sa musculature périnéale, à la fortifier (par l’électrothérapie et les techniques actives) et à la rendre capable de la contracter volontairement (par des techniques actives seules). Les techniques de rééducation utilisées sont l’électrothérapie, le biofeedback et la kinésithérapie. – Le biofeedback est une technique plus récente qui permet une prise de conscience de la fonction périnéale ou vésicosphinctérienne. Il repose sur l’intégration du réflexe inhibiteur (IU par impériosité) et l’apprentissage du verrouillage périnéal avant l’effort (IUE) (figure 2). Figure 2. Le verrouillage périnéal à l’effort ou « Knack Technique ».  Ces techniques sont les plus utilisées chez les femmes sportives du fait d’une perturbation de la fonction périnéale : plus grande tonicité, voire hypertonicité abdominale et difficulté à isoler les muscles du périnée comparativement à la femme non sportive (paradoxe). – L’électrostimulation est utilisée pour la phase prise de conscience, la diminution des contractions non inhibées vésicales ainsi que le renforcement du mécanisme sphinctérien. Les courants spécifiques à ce type de rééducation sont appliqués par voie endocavitaire (sondes) ou extracorporelle (magnétique). Les sondes utilisées chez ces patientes jeunes, souvent nullipares sont très spécifiques. Dans la mesure où de nombreuses patientes sont très jeunes, voire nullipares, nous préférons, en cas de nécessité de recourir à l’électrostimulation, utiliser la technique de stimulation magnétique sans sonde endocavitaire (figure 3). – Les aides à la continence, solutions palliatives grâce aux protections absorbantes, peuvent être proposées aux patientes incontinentes en postopératoire, grabataires ou en cours de rééducation. Dans la mesure où 1 femme sur 4 est concernée par les fuites urinaires, il est recommandé en début de traitement de rééducation de choisir une protection discrète et efficace spécialement conçue pour éviter les odeurs. Pour les sportives occasionnelles ou les sportives non tentées par une sanction chirurgicale, une solution de choix est celle de produits absorbants, ou « protections » qui s’apparentent à des protections périodiques tout en disposant de capacités d’absorption beaucoup plus importantes et adaptées aux flux urinaires. Dans les cas plus sévères, Bourcier a proposé leMAB Program qui est une méthode dérivée du biofeedback avec télémétrie. Elle consiste en une mesure des activités musculaires périnéales et abdominofessières en enregistrant par un système EMG de surface les possibilités de verrouillage périnéal lors des activités sportives. Ces informations recueillies sont ainsi transmises à un écran de contrôle qui permet à la patiente de visualiser les efforts de pression intra-abdominale et de résistance périnéale en temps réel, en position orthostatique et même en déplacement. Figure 3. Stimulation magnétique sans sonde endocavitaire, appelée « fauteuil magnétique ».    Le traitement chirurgical Il n’était pas de règle dans notre expérience de plus de 15 années, de recourir à la chirurgie pour une jeune femme très sportive, a fortiori nullipare, qui se plaint d’une IUE exclusivement au cours d’une activité sportive. Cependant, lorsque cette jeune femme, dont l’activité professionnelle est le sport, est très gênée dans sa profession, on est en droit de se poser la question : quelle technique chirurgicale et quand ? Fort heureusement est apparue une chirurgie non invasive : le soutènement sous-urétral par bandelette non résorbable. Cette technique avec bandelette de Prolène bénéficie de plus de 10 années de recul et de plus de 200 publications scientifiques. La sécurité et l’efficacité du TVT et de toutes autres interventions avec pose de bandelette sousurétrale ont été évaluées par l’ANAES en 2002. Cette technique s’est progressivement imposée comme une référence dans le domaine. La technique TVT (Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2001) présente de bons résultats chez les patientes ayant une incontinence urinaire d’effort (75 % de réussite) (hypermobilité urétrale) associée à une petite insuffisance sphinctérienne. Il faut savoir que la chirurgie de la sportive de haut niveau est plus exposée à la récidive en raison des pressions exercées lors de la pratique sportive. Cependant, elle peut être proposée aux femmes « normalement » sportives qui ne souhaitent pas changer d’activité physique et qui respecteront cependant quelques règles de bon sens : respect obligatoire de cessation de toute activité pendant un mois ; éviter la répétition des sauts, la reprise de la rééducation en centre très spécialisé pour celles qui restent avec une faiblesse périnéale. La voie rétropubienne serait aussi celle qui serait la plus dysuriante. Cette voie assurerait un meilleur soutien de l’urètre, s’opposant plus efficacement et plus durablement aux augmentations très importantes de pression générées par l’effort physique. La technique TVT pourrait être à privilégier chez la sportive comparativement à la technique TOT. De futures études pourront peut-être valider cette hypothèse.   • La rééducation est toujours proposée en première intention, mais est très délicate et doit être pratiquée par de véritables professionnels de santé très spécialisés dans ce domaine. Les résultats sont moins satisfaisants que dans la population non sportive et même sédentaire. • La chirurgie sera réservée à la femme sportive après une explication des inconvénients et du respect de certaines règles de vie.

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