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Chirurgie

12 déc 2012

Col symptomatique : métrorragies, leucorrhées, douleurs

M.-D. BENMOURA, Marseille
Les métrorragies, leucorrhées et douleurs représentent les signes fonctionnels (d’ailleurs souvent associés entre eux) du col et du vagin et sont donc l’expression de nombreuses affections. Nous aborderons ici les lésions de l’exocol, seules visibles en colposcopie, les métrorragies étant de loin les plus riches en imagerie colposcopique.
Illustration/figure 1. Volumineux cancer invasif avec bourgeonnement, ulcérations et saignements. Métrorragies Étymologiquement, il s’agit des saignements de l’utérus en dehors des règles. Grâce au colposcope, on peut facilement vérifier l’origine exacte du saignement et s’assurer qu’il ne s’agit pas de sang venant de l’endocol. L’importance et les caractéristiques des saignements dépendent du calibre et du nombre des vaisseaux qui saignent, et de l’épaisseur des épithéliums malpighien et glandulaire qui les recouvrent et les protègent. L’aspect colposcopique, quant à lui, dépend, d’une part, de l’affection malpighienne ou glandulaire et, d’autre part, de l’aspect du tissu conjonctif sous-jacent. Le cancer du col Le plus souvent malpighien, le cancer du col est à citer en premier, d’une part, en raison de sa gravité et, d’autre part, car les jeunes médecins ont du mal à le reconnaître, voire n’y pensent pas assez et disent n’en avoir jamais ou rarement vu. Figure 2. Cancer malpighien observé au filtre vert. Vaisseaux anormaux en calibres, divisions et répartition. Figure 3. Ectropion polypoïde avec architecture perturbée et recouvert d’une CIN3 acidophile, mais sans vaisseaux anormaux. Il est exceptionnel avant 35 ans. Les saignements y sont classiquement provoqués et spontanés et parfois très abondants en raison du calibre des vaisseaux et de leur superficialité, tout ceci gênant l’examen. Les signes colposcopiques élémentaires d’un cancer malpighien du col se voient avant toute coloration, mais après rinçage à l’eau et tamponnage doux en raison du risque de saignement : bourgeonnement et parfois hypertrophie du col, ulcérations, vaisseaux anormaux (pour leurs calibres, trajets et divisions). Le tableau colposcopique correspond donc à un grade IIC selon la Société française de colposcopie et de pathologie cervico-vaginale ou à un tableau de cancer selon la Fédération internationale de colposcopie (IFCPC) (figures 1 et 2). En revanche, en cas d’architecture peu perturbée, et de saignement exocervical, il faut absolument faire une colposcopie et rechercher des vaisseaux anormaux, ceux-ci étant beaucoup plus souvent évocateurs de cancer infiltrant que de CIN3. Il peut exister aussi une zone de nécrose épaisse et blanche et parfois un exsudat jaunâtre ou orangé signant, lui aussi, la présence de nécrose et enfin un signe pathognomonique de cancer : c’est la friabilité extrême avec tissu mou qui se laisse facilement pénétrer par un instrument très fin. Il est surprenant qu’un cancer visible à l’œil nu (certes, après pose d’un spéculum et éclairage), puisse ne pas se reconnaître dans sa forme proliférante et hémorragique.   Dans cette forme, seul un ectropion polypoïde pourrait faire discuter le diagnostic de cancer bourgeonnant. Mais il ne présente ni vaisseaux anormaux, ni friabilité des tissus (figure 3). L’adénocarcinome de l’exocol Figure 4. Adénocarcinome : saignements au niveau de l’épithélium cylindrique, papilles irrégulières et acidophiles. Exceptionnel lui aussi avant 35-40 ans et encore moins connu, il présente des saignements spontanés et provoqués, mais d’abondance modérée, que le colposcope visualise au sein de l’épithélium glandulaire. Les papilles sont irrégulières, inégales et parfois acidophiles. Il peut y avoir de gros vaisseaux superficiels et de la nécrose (figure 4)(1). Les polypes Muqueux le plus souvent, les polypes visibles à l’orifice externe ou dans l’endocol sont une cause fréquente de saignements d’abondance modérée. Le simple examen gynécologique au spéculum ne les visualisant pas toujours, la colposcopie est alors indispensable pour reconnaître la cause du saignement. Les ectropions Eux aussi, ils peuvent saigner par fragilité (saignement minime), surtout en cas d’infection, assez souvent juste en dedans de la ligne de jonction, donc dans leur partie externe (figure 5). En cas de saignement gênant ou inquiétant, on peut tenter un traitement local médicamenteux anti-infectieux. En l’absence de cause infectieuse identifiée, un traitement local estrogénique peut supprimer les saignements. En cas d’échec, prévoir sous colposcopie une vaporisation laser électivement de la zone qui saigne.  Figure 5. Petit ectropion saignant dans sa partie externe. Bourgeon charnu Figure 6. Bourgeon charnu après conisation, disparu 3 mois après. Figure 7. Bourgeon charnu après conisation, disparu 3 mois après. Un bourgeon charnu (possible après conisation et disparaissant assez vite) est parfois responsable d’un saignement minime (figures 6 et 7)(1). En colposcopie, on observe une masse rougeâtre recouverte d’un fin réseau vasculaire. On rencontre assez souvent à la surface du col de petits kystes rouges et bombés qui peuvent s’ouvrir par fragilité et qui, en dehors d’une électrocoagulation appuyée, ne représentent jamais une endométriose (figure 8). Lors d’une grossesse Le col est beaucoup plus fragile pendant la grossesse en raison de l’hypervascularisation, de la déciduose et d’une infection locale fréquente. Au moindre doute, prévoir une colposcopie pour ne pas méconnaître un cancer.  Figure 8. Kystes hématiques À la ménopause La période de la ménopause apporte, quant à elle, une atrophie rendant les vaisseaux sous-jacents fragiles et responsables de petits saignements. De plus, l’épithélium perturbé par l’insuffisance estrogénique amène souvent à porter à tort le diagnostic d’ASC-H ou de lésion de haut grade sur le frottis. Figures 9. Atrophie postménopausique avant et après 10 jours d’estrogènes. Figure 10. Atrophie postménopausique avant et après 10 jours d’estrogènes. Or, à cet âge, l’inquiétude d’un cancer est grande et il faut impérativement, avant de planifier des examens sophistiqués ou une conisation « diagnostique », prévoir une colposcopie après préparation estrogénique (figures 9 et 10). Leucorrhée La vaginite atrophique de la ménopause La vaginite atrophique de la ménopause représente un stade de plus de cette atrophie : une leucorrhée grisâtre est mélangée aux saignements rosés, minimes et répétés. Le frottis peut, dans ce cas également, être perturbé et inquiétant. La colposcopie montre, après rinçage doux, un col fragile avec atrophie épithéliale et surtout une zone iodo-négative à contours flous ou exceptionnellement une ponctuation fine avec atrophie. Le mécanisme de cette affection est double : l’insuffisance en estrogènes entraîne atrophie et déséquilibre de la flore vaginale. Le diagnostic se fait par colposcopie et traitement d’épreuve par 8 à 15 jours d’estrogènes locaux ou per os. En cas de contre-indication aux estrogènes, les spécialités vaginales à base d’acide hyaluronique sont une substitution assez utile (malgré l’absence de remboursement). L’épithélium malpighien ne saigne plus par atrophie et fragilité, se charge en glycogène donc se colore mieux après application de lugol. La vaginite et la leucorrhée disparaissent rapidement car la flore se rééquilibre. Autres infections cervicovaginales Toutes les autres infections cervico-vaginales peuvent présenter une leucorrhée (souvent avec saignement associé). Mais en dehors d’une infection à Trichomonas vaginalis, aujourd’hui disparue, il est surprenant que ces infections ne présentent aucun signe visible en colposcopie sur les épithéliums cervicaux ou vaginal. Figure 11. Dépôts caractéristiques sur les fils de stérilet lors d’une infection à Actinomyces. L’imagerie colposcopique est donc très pauvre dans ce domaine. Une exception cependant : une infection à Actinomyces le plus souvent israelii peut laisser une trace sur les fils de DIU(2). Sans être caractéristique de cette infection, ce signe doit attirer l’attention et appeler à vérifier sur frottis l’existence de ce germe, en vue d’une prise en charge appropriée (figure 11). Douleur Il est évident qu’un col atteint par une crise d’herpès est douloureux et montre (si on arrive à poser un spéculum !) une ulcération ou un enduit fibrineux. Mais cette possibilité d’observation est rarissime. En revanche, il arrive assez souvent qu’un col conisé devienne douloureux au contact. Donc, tout prélèvement tel qu’un frottis à l’orifice externe devient alors un acte douloureux. Plus rarement, cette sensibilité (parfois accompagnée de saignements) se rencontre chez une patiente non opérée. Conclusion Saignements et leucorrhée sont responsables de nombreux diagnostics, en général faits à l’oeil nu car on est guidé par le bon sens, l’âge et le statut hormonal de la patiente. Mais dans certains cas de métrorragies, seule la colposcopie au fort grossissement peut analyser les vaisseaux sanguins et l’aspect des papilles de l’épithélium cylindrique pour apporter le diagnostic.   En pratique • Tout saignement de l’exocol doit être exploré. Il est impératif de savoir reconnaître les signes colposcopiques élémentaires d’un cancer malpighien du col, signes qui se voient avant toute coloration : bourgeonnement, ulcération, saignement, vaisseaux anormaux, nécrose et friabilité (grade IIC selon la SFCPCV). • Un frottis de haut grade ou de type ASC-Hd oit toujours appeler une colposcopie (si nécessaire après estrogènes) avant d’envisager une conisation diagnostique.

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