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Endocrinologie

23 oct 2012

Le diabète gestationnel en 2012

A. VAMBERGUE, hôpital Claude Huriez, Lille - P. DERUELLE, hôpital Jeanne de Flandre, Lille
Depuis 40 ans, les critères de dépistage et de diagnostic du diabète gestationnel (DG) étaient largement débattus. En mars 2010, l’International Association of Diabetes in Pregnancy Study Groups (IADPSG) a proposé un consensus dérivé d’une grande étude internationale prospective, l’étude HAPO (Hyperglycemia and Adverse Pregnancy Outcome). Cette étude a montré qu’il existe une corrélation linéaire et positive entre l’hyperglycémie maternelle et les complications périnatales et non pas un seuil cut-off à partir duquel il existe des complications (1). Un consensus international sur les modalités de dépistage et les critères diagnostiques du DG a donc été proposé par un groupe d’experts internationaux (2). Après cette publication, il convenait de proposer des recommandations françaises qui ont été émises par la Société francophone du diabète (SFD), le Collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) et la Société de périnatalogie et de néonatologie. Une année après la présentation et l’utilisation de ces nouveaux critères, il apparaît clairement que les équipes d’obstétrique et de diabétologie doivent s’organiser pour faire face à cette augmentation de prévalence du DG, ce qui soulève un certain nombre de questions.
Définition du diabète gestationnel : 2 entités Le diabète gestationnel est défini comme un trouble de la tolérance au glucose conduisant à une hyperglycémie de sévérité variable, survenu ou reconnu pour la 1re fois pendant la grossesse. Cette définition ne tient pas compte du traitement nécessaire et de l’évolution dans le post-partum. En réalité, cette définition recouvre deux entités : – une anomalie de la tolérance glucidique qui est réellement apparue au cours de la grossesse, généralement en seconde partie, et disparaissant au moins temporairement en post-partum ; – un authentique diabète, le plus souvent de type 2, mais qui peut également être de type 1, préexistant à la grossesse et découvert à l’occasion de celle-ci. Ce diabète est révélé par les modifications métaboliques induites par la gestation et il persistera après l’accouchement. La première situation est, bien sûr, la plus fréquente et c’est à cette définition que l’on se réfère lorsque l’on parle de DG. La seconde situation entre dans le cadre d’un DG d’après la définition classique mais correspond en fait à un authentique diabète, le plus souvent de type 2, méconnu avant la grossesse.   Faut-il faire un dépistage universel ou un dépistage ciblé sur facteurs de risque ? Il existe dans la littérature des arguments en faveur du dépistage du DG qui sont l’augmentation de la morbidité maternofoetale en relation avec l’hyperglycémie ainsi que l’efficacité d’une prise en charge thérapeutique pour la réduction des complications. Idéalement, la stratégie de dépistage retenue devrait permettre d’identifier les femmes à haut risque de complications, devant bénéficier d’une prise en charge intensive et préservant les autres d’une intervention trop importante. Le dépistage systématique est certes plus simple, mais sera associé à une augmentation de la prévalence du DG. Les premiers résultats issus de l’étude HAPO avaient montré qu’avec les nouveaux critères, il y aurait une augmentation de la prévalence du DG, entre 16 et 18 %. Le groupe d’experts français a conclu qu’il n’y a pas d’argument pour proposer un dépistage systématique à toutes les femmes enceintes. Ce dépistage devait être ciblé sur les facteurs de risque, lesquels sont résumés dans l’encadré ci-après.   Quand et comment dépister le diabète gestationnel ? Actuellement, la difficulté reste le diagnostic du DT2 méconnu et on estime à 15 % la proportion de DG qui sont en réalité des DT2 méconnus (3). Il est actuellement clairement admis qu’il convient, en cas de facteurs de risque, de faire la recherche du DT2 dès la 1re consultation prénatale. Ce dépistage sera fait chez une femme ayant des facteurs de risque par la réalisation d’une glycémie à jeun. Si la glycémie à jeun est ≥ 1,26 g/l, il s’agit d’un diabète de type 2 et nous sommes dans une situation de diabète prégestationnel justifiant une prise en charge particulière. Le groupe d’experts IADPSG a proposé de retenir comme valeur seuil 0,92 g/l pour poser le diagnostic de diabète gestationnel, proposition qui a été admise par la SFD et le CNGOF lors de la rédaction des recommandations récentes. • Si dans cette situation de première consultation prénatale, la glycémie à jeun est ≥ à 0,92 g/l, la patiente sera considérée comme ayant un diabète gestationnel et sera d’emblée prise en charge par l’équipe de diabétologie. • Si la glycémie à jeun est < 0,92 g/l, elle bénéficiera d’une HGPO 75 g de glucose entre 24 et 28 semaines d’aménorrhée avec mesure d’une glycémie à jeun, à 1 heure et à 2 heures. Ce dépistage peut être fait jusqu’à 32 SA. Le diagnostic de diabète gestationnel sera posé si lors de l’HGPO, une seule valeur est supérieure ou égale aux normes proposées (tableau).   Y a-t-il un bénéfice à traiter de façon intensive le diabète gestationnel ? Les publications récentes nous ont montré que la nécessité de traiter le DG et même les formes modérées ne parait plus faire de doute. En 2005, il a été démontré dans l’étude ACHOIS, étude de cohorte randomisée contrôlée, que l’absence de traitement ou un traitement insuffisant sur le plan diabétologique est associé à une augmentation de morbidité périnatale (4). Plus récemment, Landon et al. ont évalué l’intérêt de la prise en charge des formes modérées de DG sur la morbidité maternofoetale. Cette étude n’a pas pu montrer de différence significative entre les deux groupes en ce qui concerne le critère composite. En revanche, il est clairement démontré une diminution du poids de naissance, de la macrosomie définie par un poids de naissance > 4 kg, de la graisse néonatale, de la dystocie des épaules ainsi que du taux de césarienne. La prise en charge des formes modérées était également associée à une réduction de la prééclampsie et de l’HTA gravidique. Il convient de noter que la prise de poids a été moins importante dans le groupe « traitement » que dans le groupe « contrôle »(5). Tous ces arguments sont en faveur d’une prise en charge intensive du diabète gestationnel par des mesures hygiéno-diététiques et/ou une activité physique en l’absence de contre-indication obstétricale et/ou une insulinothérapie.   Ya-t-il une place pour les antidiabétiques oraux au cours du DG ? Plusieurs études récentes ont montré une bonne efficacité des antidiabétiques oraux (sulfamides ou metformine) sur l’hyperglycémie dans le DG. De plus, nous savons que ces thérapeutiques sont bien acceptées par les patientes, plus facilement gérables que l’insulinothérapie, ce qui pourrait avoir comme conséquence une réduction du coût de la prise en charge. Malgré les résultats de ces études, le traitement par antidiabétiques oraux ne fait pas partie à ce jour du traitement habituel du DG. Ils n’ont pas l’AMM pendant la grossesse et ne sont donc pas recommandés dans notre pratique clinique.   Quelles sont les modalités de prise en charge obstétricale ? Comme cela est précisé précédemment, les modalités de dépistage et les critères diagnostiques ont été récemment établis par un consensus international. En revanche, il n’existe que peu de données relatives à la prise en charge obstétricale. En effet, les modalités de prise en charge obstétricale restent, à ce jour, controversées faute d’étude avec niveau de preuves élevé. Néanmoins, il a été démontré que le DG est associé à un risque accru de prééclampsie et de césarienne. Le surpoids et l’obésité sont des facteurs de risque indépendants. Leur association avec le DG augmente les risques par rapport aux femmes ayant un IMC normal. Les taux d’extraction instrumentale, déchirure périnéale sévère et hémorragie du post-partum ne sont pas modifiés en cas de DG. Les complications périnatales graves (malformations et décès périnataux) spécifiquement liées au DG sont rares mais elles sont augmentés en cas de diabète de type 2 préexistant à la grossesse et non identifié. La macrosomie est la principale conséquence néonatale démontrée d’un DG. Elle est le facteur essentiel lié aux complications rapportées en cas de DG. La fréquence de l’hypoglycémie néonatale est faible. Nous savons que la prise en charge obstétricale va dépendre de plusieurs facteurs, notamment du terme de diagnostic ou de dépistage du DG et surtout de la possibilité d’un DT2 méconnu découvert pendant la grossesse, du traitement de ce DG (équilibre sous diététique seule ou insulinothérapie), et de l’existence de facteurs de risque additionnels associés ou non au DG, de l’obésité qui peut être associée à un risque accru de DT2 méconnu, d’hypertension artérielle, de malformation congénitale ou de mortalité in utero. En cas de DG bien équilibré sous diététique ou sous insuline et sans retentissement foetal, il convient de proposer une prise en charge identique à celle d’une grossesse normale. Le groupe d’expert a considéré qu’il n’y avait pas d’argument justifiant un suivi clinique différent des autres grossesses. En cas de facteurs surajoutés tels qu’obésité, mauvais équilibre glycémique, HTA, il convient de proposer une surveillance plus rapprochée que le suivi prénatal mensuel en raison du risque accru de prééclampsie. En cas de déséquilibre glycémique ou avec retentissement foetal, il est recommandé de discuter des modalités et de la voie de l’accouchement avec l’équipe obstétricale.   Que deviennent ces femmes après avoir fait un diabète gestationnel ? En post-partum immédiat, alors que la patiente est encore à la maternité, il convient de vérifier la tolérance glucidique et donner une information à la patiente. Il existe actuellement suffisamment d’études dans la littérature qui ont montré que le DG expose à un risque accru de DT2 avec un risque multiplié par 7(6). Un syndrome métabolique ou certains de ses éléments sont également plus souvent retrouvés après un DG. La fréquence de survenue de maladies cardiovasculaires est aussi augmentée. Le DT2 peut apparaitre rapidement dans le postpartum mais le surrisque est durable, au moins 25 ans. La fréquence du DT1 ne semble pas plus élevée ; cependant, le DG peut en être le révélateur. Le dépistage du DT2 est donc recommandé lors de la consultation postnatale, avant une nouvelle consultation postnatale, puis tous les 1 à 3 ans, selon les facteurs de risque. L’allaitement et la contraception ne justifient pas de différer les tests. Le dépistage peut être réalisé par la glycémie à jeun ou l’HGPO. En effet, nous savons que la sensibilité de la glycémie à jeun est inférieure à celle de l’HGPO pour le diagnostic de DT2. Le dosage de l’HbA1c n’est actuellement pas recommandé en France bien que plus simple. Le DG doit être considéré comme un marqueur de risque du DT2. Nous savons que les mesures de prévention sont efficaces. Ceci doit nous inciter à proposer des stratégies d’intervention qui seront bénéfiques pour ces femmes mais également pour ces enfants. Cependant, en pratique clinique, il est à ce jour très difficile de sensibiliser ces femmes au suivi médical, au maintien des mesures hygiéno-diététiques et à l’activité physique. Le risque de diabète ne semble pas être un facteur de motivation. De plus, ces patientes ne sont pas revues, ni par l’obstétricien ni par le diabétologue. C’est le médecin généraliste qui sera amené à la revoir et ceci doit nous inciter à mettre en place très précocement, au moment du diagnostic de diabète gestationnel, une collaboration active avec le médecin généraliste afin qu’il puisse prendre le relais au décours de l’accouchement.   Qu’ont changé ces nouvelles recommandations dans notre pratique clinique ? Ces nouvelles recommandations ont été finalement rapidement suivies par les acteurs de santé et soulèvent à ce jour un certain nombre de questions. Même si cette prévalence est dépendante de facteurs de risque, notamment du surpoids et de l’obésité, on constate globalement une augmentation de la prévalence, quelles que soient les régions. Ceci a comme corollaire la nécessité de revoir les moyens affectés à cette thématique, de réfléchir à la mutualisation entre les équipes de diabétologie et d’obstétrique afin de faire face et de pouvoir prendre en charge ces patientes. Il semble apparaître que les patientes diabétiques de type 2, qui étaient méconnues, soient plus rapidement repérées en début de grossesse. En cas de diabète gestationnel diagnostiqué sur la glycémie à jeun ≥ 0,92 g/l et pour lesquelles la prise en charge intensive diabétologique est débutée immédiatement, se pose la question de savoir si cette prise en charge pourrait être allégée au cours du suivi. Nous n’avons pas encore la réponse et il est nécessaire d’avoir rapidement des données françaises. Le second point qui apparaît majeur est la nécessité d’une collaboration active avec tous les acteurs de santé, coordonnée par le médecin généraliste, pour assurer le suivi de ces femmes après l’accouchement car, pour le moment, quelles que soient les régions françaises, ceci reste un échec. C’est un véritable challenge puisque nous avons identifié une population à très haut risque de diabète de type 2 à laquelle nous pourrions proposer des stratégies de prévention qui sont efficaces. Néanmoins, l’organisation de cette prise en charge reste à mettre en place.

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