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Médecine fœtale

03 sep 2012

L’enfant différent : le point de vue du psychologue

A. BRUNSWICK Unité de médecine foetale, Hôpital Antoine Béclère, Clamart
Le concept de différence s’entend dans ce propos comme une atteinte de l’intégrité somato-psychique de l’enfant. Souvent, la différence est synonyme d’anomalies sévères. Cependant, il sera question ici du vécu de la différence qui renvoie à des représentations plus subjectives. Après un bref rappel des enjeux psychiques pendant la grossesse, nous évoquerons les peurs et l’anxiété suscitées par la différence, ainsi que l’aspect anxiogène impliqué par la situation d’annonce. Enfin, nous aborderons la complexité de la relation de soin dans le champ de la médecine foetale.
Les enjeux psychiques pendant la grossesse La grossesse est le théâtre d’un travail de redistribution libidinale : l’enfant in utero se situe au carrefour de la problématique narcissique et de la relation d’objet. La balance entre ces deux types d’investissement varie tout au long de la grossesse et est différente pour chaque femme. Parfois, l’enfant sera investi d’emblée comme un autre, parfois il ne le sera qu’en fin de grossesse, ou bien après. Cette question est essentielle dans l’appréhension de la pathologie foetale, car les réactions ne seront pas les mêmes suivant le niveau d’investissement du futur parent. On constate également un vécu d’ambivalence à l’égard du foetus, à savoir une association entre des sentiments tendres et hostiles. Tout en tissant un lien d’attachement envers son bébé, la femme éprouve de l’hostilité vis-à-vis de cet être qui lui fait subir des choses désagréables. Les mécanismes psychiques vont permettre de refouler ces pensées agressives qui sont perçues comme inavouables. Cependant, elles ont un écho très différent quand le foetus est effectivement atteint. Le réel entre alors en résonance avec l’univers fantasmatique, confusion qui est renforcée par l’état de « transparence psychique » que l’on observe chez la femme enceinte.   Réactions face à la différence La différence s’entend suivant l’époque et la culture à laquelle elle se rattache. De nos jours, être différent est souvent perçu comme un handicap et ce, quel que soit le degré de l’anomalie. Le sentiment de dureté de la vie vient renforcer l’idée qu’une différence sera un frein de plus pour réussir dans un environnement social hostile. De nos jours, être différent est souvent perçu comme un handicap.   ● D’un point de vue psychosocial, on retrouve un fantasme de contagion de la différence. Le parent a peur d’être contaminé ou de transmettre cette « tare héréditaire » aux générations à venir, avec l’idée d’une « procréation fautive et incestueuse ». Le foetus porteur d’une anomalie renvoie à l’idée fantasmatique que les parents auraient transgressé un interdit lors de sa conception, et l’anormalité serait perçue comme une punition divine. Quel que soit le niveau d’information et d’éducation des parents, la pertinence du discours médical ou la qualité des pratiques soignantes, ces croyances magiques persistent. Selon Freud, la pensée rationnelle et la pensée magique sont deux registres de la vie psychique qui coexistent tout en s’ignorant selon un mécanisme de clivage. Cette dualité apparaît de façon prégnante dans les témoignages des couples.   ● Sur le plan affectif, la différence suscite de la peur et de l’angoisse qui sont à l’origine de réactions diverses : silence, rejet, évitement, colère. Le foetus malformé constitue une blessure narcissique pour les futurs parents. L’enfant idéal n’étant pas au rendez- vous, c’est la déception, voire le rejet qui prend le pas sur l’idéalisation.   Le foetus malformé constitue une blessure narcissique pour les futurs parents. Le conflit d’ambivalence semble alors réactivé, avec une exacerbation de la haine qui préexistait dans la relation primaire mèreenfant. La femme peut avoir peur de l’agressivité réveillée en elle. Le fait de formuler un « voeu de mort » à l’égard de son bébé ou d’envisager fantasmatiquement un abandon la confronte à l’image d’une mère défaillante, incapable de sécuriser son enfant. Le fantasme de l’enfant malformé véhicule ainsi la peur d’avoir endommagé son enfant par sa haine et d’être privée du pouvoir de devenir une bonne mère. Cette problématique et le vécu de culpabilité qui s’ensuit s’observent également chez le père. Bien que nous ayons parfois la tentation de soulager les parents de cette culpabilité, ce ressenti apparaît comme une façon de se sortir d’un vécu d’impuissance en donnant du sens à ce qu’ils considèrent comme une injustice. D’autre part, l’enfant différent tend un miroir à ses parents qui met à nu leurs propres imperfections, image dans laquelle ils n’ont pas envie de se reconnaître. Le parent géniteur s’interroge sur ce qui, en lui, a pu donner cette anormalité. Il en résulte un mouvement de mise à distance, avec le besoin de désigner cet être par ses différences. Les parents focalisent leur attention sur les malformations qui font de ce bébé un étranger, ce qui les conforte dans la demande d’interruption médicale de grossesse. En soulignant les différences, c’est l’altérité qui est désignée comme inquiétante, bien que le plus insupportable serait sans doute d’y voir des ressemblances. Cela fait écho au concept d’« inquiétante étrangeté » de Freud qui vient appuyer l’idée que l’anormalité de l’autre ne nous est pas complètement étrangère. Quand la réalité prend la place du fantasme, il y a effraction de quelque chose de « non représentable ». Le risque d’effondrement est majeur dans ce moment d’effroi et il s’agit avant tout de réussir à survivre à ce bouleversement avant de pouvoir penser à ce qui vient d’être dit.   ● Les réactions des couples face à l’annonce d’une anomalie ne sont pas toujours en lien avec la gravité de la malformation. Selon Véronique Mirless : « le sentiment d’anormalité et les conséquences affectives qui en résultent ne viennent pas tant de la naissance d’un enfant « différent » que de l’inadéquation entre l’enfant attendu et celui qui naît ». C’est ainsi l’écart entre l’enfant attendu et l’enfant du réel qui va déterminer la possibilité ou non de l’inscrire dans sa filiation. Dans tous les cas, les réactions de violence et de rejet sont à nuancer car elles peuvent évoluer dans le temps. En lien avec la blessure narcissique des parents, on observe souvent une interruption brutale du lien d’attachement qui s’accompagne de mouvements de colère et d’agressivité. Cependant, dans un second temps, un long travail d’acceptation va se mettre en place, ce qui permettra au couple de prendre des choix pour l’avenir de cet enfant potentiel. Les réactions de violence et de rejet sont à nuancer car elles peuvent évoluer dans le temps.   L’impact des mots dits L’annonce de la mauvaise nouvelle vient faire effraction et entrave les capacités de penser. Pendant un certain temps, le couple ne peut entendre les informations qui leur sont données, encore moins comprendre les nuances ainsi que la gravité réelle. Cette « impossibilité d’entendre » fait écho à des mécanismes de défense qui permettent de maintenir un équilibre psychique. Lors de l’annonce, chaque mot s’inscrit dans la mémoire des couples avec une précision étonnante. Il y a un effet de cristallisation qui rappelle l’idée de « souvenirs-écrans » décrits par Freud. Ces derniers permettent de protéger le psychisme de souvenirs insupportables pour le sujet. Patrick Ben Soussan parle au même titre de « paroles-écrans » qui protègent les parents de quelque chose d’intolérable pour eux. Ce n’est pas tant les paroles des soignants qui ont un effet traumatique, c’est plutôt l’impossibilité pour les parents de se représenter l’événement qui est arrivé. Il y a alors un effet de déplacement de la violence et de la haine. La haine ressentie envers ce bébé, envers eux-mêmes, est projetée sur l’équipe qui, mettant en mot la pathologie foetale, a provoqué l’effondrement du rêve parental. L’équipe soignante est ainsi destinée à être l’objet des projections parentales, à recevoir leur violence et il semble important que nous puissions résister à ces attaques. Ce choc lié à l’annonce peut être amorti en veillant au cadre dans lequel cela se dit, à la façon dont on parle de l’anomalie, notamment en permettant aux couples de se représenter un bébé au-delà de ce qui est signifié comme différent.   La relation de soin en médecine foetale La relation de soin est sous-tendue par un double engagement, à la fois scientifique en termes de compétences et moral à travers le lien qui se crée entre soignant et soigné. Il s’instaure une relation d’alliance avec un partenariat entre celui qui est l’objet de soin et celui qui les dispense. Dans le champ de la médecine foetale, les professionnels ont un rôle majeur sur le devenir de leur patient. Nos devoirs et nos responsabilités à l’égard du foetus semblent accrus par son statut de vulnérabilité et l’impact des décisions qui seront à prendre. Emmanuel Hirsch s’interroge ainsi : « Selon quelles références estimer la valeur d’une existence ? Comment comprendre l’obligation de décider, et assumer les conséquences d’un choix de vie, comme celles d’un choix de mort ? ». Face à la question d’un handicap potentiel, le risque pourrait être de privilégier l’engagement scientifique au détriment de l’engagement moral. L’histoire de l’Arrêt Perruche a, semble-t-il, contribué à ce mouvement-là, soulevant l’idée d’un possible préjudice lié au fait d’être en vie. Craignant une judiciarisation de la pratique médicale, de nombreux professionnels sont incités à privilégier la technique pour se préserver d’éventuelles attaques ultérieures. La naissance est ainsi anticipée à l’extrême et l’investigation scientifique s’efforce de définir les normes du viable, de l’acceptable et de l’intolérable. Objet de soins et d’examens, le foetus est érigé au statut de patient. Cependant, les niveaux de représentations ne sont pas les mêmes si l’on se place du point de vue de la technique qui examine l’enfant du réel ou si l’on regarde avec les yeux des couples qui sont dans l’élaboration d’un enfant imaginaire. La dimension relationnelle soignant- soigné permet de se saisir de cet « autre regard » porté sur le foetus et d’adapter la prise en charge à ce qui est dit par les futurs parents. La dérive que l’on peut craindre si la primauté revient à l’engagement technique, c’est que le soignant prenne une position de toutepuissance qui ne tiendrait plus compte du patient comme sujet, lui-même doté d’un savoir. Rappelons simplement que notre savoir clinique se fonde ou n’a de sens qu’en fonction des dires du patient et de son ressenti à l’égard du symptôme, en particulier à l’égard de la souffrance vécue. Quand il s’agit d’aborder la question d’un enfant différent, qu’il soit foetus ou nouveauné, la subjectivité parentale est, semble-t-il, ce qui doit nous aiguiller pour déterminer quelle prise en charge adopter. Notre savoir se limite à la question de la pathologie, mais le savoir visant à l’acceptation ou au refus de cette différence appartient au couple parental avec leur histoire et leurs attentes vis-à-vis de cet enfant.

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