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Ménopause

10 juin 2012

Comment gérer la périménopause chez une femme hystérectomisée ?

C.JAMIN, Paris
Contrairement à la femme non hystérectomisée chez laquelle le diagnostic est basé sur l’irrégularité puis l’arrêt des règles, la femme hystérectomisée n’a plus de règles, ce qui, théoriquement, devrait conduire à faire des dosages hormonaux pour s’assurer de l’arrêt des sécrétions hormonales. Cependant, les valeurs de ces dosages sont fluctuantes d’un jour à l’autre en périménopause. Cette variabilité explique d’ailleurs la mauvaise tolérance des traitements hormonaux institués sur la base d’un taux d’estradiol bas chez certaines femmes, les ovaires ayant repris leur fonction sécrétrice après un temps d’arrêt. En pratique, et contrairement à ce qui a été dit et redit, il est inutile de faire des dosages hormonaux tant que la femme ressent des modifications associées au cycle hormonal ; une femme qui « gonfle » ou qui a « mal aux seins » n’est pas ménopausée. Aussi, le diagnostic de ménopause chez la femme hystérectomisée est-il principalement fondé sur la clinique. Si une femme se plaint de troubles climatériques, il est tout aussi inutile d’attendre plusieurs mois que la femme ne ressente plus rien pour s’assurer par des dosages biologiques qu’elle est réellement ménopausée.
Comment faire le diagnostic de ménopause ?  Contrairement à la femme non hystérectomisée chez laquelle le diagnostic est basé sur l’irrégularité puis l’arrêt des règles, la femme hystérectomisée n’a plus de règles, ce qui, théoriquement, devrait conduire à faire des dosages hormonaux pour s’assurer de l’arrêt des sécrétions hormonales. Cependant, les valeurs de ces dosages sont fluctuantes d’un jour à l’autre en périménopause. Cette variabilité explique d’ailleurs la mauvaise tolérance des traitements hormonaux institués sur la base d’un taux d’estradiol bas chez certaines femmes, les ovaires ayant repris leur fonction sécrétrice après un temps d’arrêt. En pratique, et contrairement à ce qui a été dit et redit, il est inutile de faire des dosages hormonaux tant que la femme ressent des modifications associées au cycle hormonal ; une femme qui « gonfle » ou qui a « mal aux seins » n’est pas ménopausée. Aussi, le diagnostic de ménopause chez la femme hystérectomisée est-il principalement fondé sur la clinique. Si une femme se plaint de troubles climatériques, il est tout aussi inutile d’attendre plusieurs mois que la femme ne ressente plus rien pour s’assurer par des dosages biologiques qu’elle est réellement ménopausée. Durant tout ce temps, elle aura expérimenté les désagréments de la ménopause et pourra en concevoir du ressentiment à l’égard de son gynécologue.  Faut-il traiter ? Faire le diagnostic de ménopause n’a d’intérêt que pour déterminer s’il faut ou non traiter les symptômes ménopausiques. Chez la femme hystérectomisée, la prescription d’estrogènes ne risque pas d’entraîner une reprise des saignements comme chez la fem-me non hystérectomisée. La situation est donc encore plus simple que chez cette dernière : • si la femme n’a pas de syndrome climatérique, le traitement ne s’impose pas, hormis un traitement local en cas de sécheresse vaginale qui peut être débuté n’importe quand ; • si elle a des symptômes climatériques gênants, la prescription hormonale est licite, sous réserve du respect des contre-indications et que l’on sache ou non si elle est réellement ménopausée, quitte à interrompre le traitement si elle a des mastodynies et à le reprendre dès que les bouffées de chaleur réapparaissent. Un traitement estrogénique seul suffit. Traitement continu ou discontinu ?  • La majorité des études réalisées chez les femmes non hystérectomisées et recevant des progestatifs inadaptés montrent une augmentation supérieure du risque mammaire en cas de schéma de traitement continu. Chez la femme non ménopausée, lorsque l’on prescrit des progestatifs antigonadotropes suivant le schéma freinagesubstitution préférable en périménopause, il vaut mieux faire des fenêtres thérapeutiques.  • Il n’existe pas d’éléments de preuve pour argumenter la réponse à cette question chez les femmes hystérectomisées. En effet, les études ne montrent pas d’augmentation du risque de cancer du sein lors de la prise d’estrogènes seuls ; l’étude WHI montre même une diminution du risque sur 10 ans. Sur des arguments théoriques, l’interruption du traitement estrogénique s’accompagne d’une diminution des récepteurs de l’estradiol. Il peut donc être bénéfique de faire fluctuer les récepteurs estrogéniques pour améliorer la tolérance du traitement, donc de l’administrer en discontinu. Il n’existe cependant aucune étude permettant de supporter cette impression. En l’absence de règles, il suffit de régler la prise du traitement sur le mois calendaire, en prescrivant, par exemple, du 1er au 26e du mois. Combien de temps poursuivre le traitement ? En l’absence d’augmentation démontrée du risque, hormis chez les femmes âgées, la question ne se pose pas. Il faut traiter la femme tant qu’elle en a besoin À quelle dose ? La dose dépend de l’indication : – à la dose efficace sur les bouffées de chaleur ; – à la dose classique (1,5 mg per os ou 50 μg par voie transcutanée) en cas de perte osseuse (ostéopénie ou ostéoporose), car c’est à cette dose que les estrogènes ont démontré leur efficacité en prévention du risque fracturaire. Quelle voie d’administration ? Le choix de la voie d’administration est d’autant plus important que la femme a (en dehors des contre-indications qui interdisent le traitement) des facteurs de risque de thrombose veineuse ou d’AVC que sont l’âge, le poids, l’existence de migraines. Aujourd’hui, la voie percutanée a montré, de manière indiscutable, son intérêt comparativement à la voie orale, en termes de diminution des risques de thrombose veineuse et d’accident vasculaire cérébral. Quelques cas particuliers • Hystérectomie réalisée sur l’indication d’une endométriose. Une récidive de l’endométriose peut survenir sous traitement estrogénique lorsque l’ablation des lésions n’a pas été totale. Au moindre doute, il faut ajouter de la progestérone. • Hystérectomie pour hyperplasie atypique. Chez une femme très gênée par les bouffées de chaleur, on peut donner des estrogènes ; il n’existe pas d’étude venant confirmer l’intérêt d’ajouter des progestatifs. • Hystérectomie pour cancer de l’endomètre. Si les lésions étaient bien différenciées, sans envahissement ganglionnaire ni métastases, il semble qu’à partir de 5 ans post-intervention, on puisse prescrire des estrogènes (hors AMM). Certains travaux montrent, par ailleurs, que les progestatifs ont des effets thérapeutiques sur les formes précancéreuses de tumeur endométriale. Il faut donc adjoindre de la progestérone au traitement estrogénique.

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