Le traitement de la ménopause

Le THM en pratique Quand il est indiqué, le THM ne doit être débuté ni trop tôt ni trop tard. En raison du risque d’hyperestrogénie lié à la persistance (ou à la reprise transitoire) de l’activité ovarienne, il faut attendre le diagnostic clinique pour initier un THM (grade B). A contrario, il n’est pas recommandé de commencer le THM plus de dix ans après le début de la ménopause, notamment en raison du risque CV lié à une initiation tardive (grade B). Concernant la molécule et la voie d’administration, d’une façon générale, il est conseillé de privilégier le 17ß-estradiol par voie cutanée (grade B). Pour le risque endométrial, on privilégiera le 17ß-estradiol ou le valérate d’estradiol associés à la progestérone micronisée ou la dydrogestérone au moins douze jours par mois (grade B). Chez la femme hystérectomisée, il est recommandé d’utiliser l’estradiol ou le valérate d’estradiol seul sans progestérone ou progestatif associé (grade B). L’arrêt du THM est décidé en fonction de la balance bénéfice/risque : les bénéfices sont les symptômes climatériques, le SGUM (syndrome génitourinaire de la ménopause) et l’ostéoporose ; les risques concernent essentiellement le cancer du sein et le cancer de l’ovaire. Les données actuelles ne permettent pas de recommander une durée optimale de THM (AP). Il faut délivrer une information complète et réévaluer annuellement la balance bénéfice/risque en tenant compte du terrain et du type de THM (grade A). Les données disponibles ne permettent pas non plus de recommander l’arrêt progressif par rapport à l’interruption immédiate (grade B). Les symptômes climatériques (NP1) et une dégradation de la qualité de vie (NP3) peuvent réapparaître à l’arrêt du THM. De même, l’arrêt du THM est associé à une perte osseuse (NP1), sans phénomène de rebond. Le risque de fractures n’est pas supérieur au risque physiologique lié à l’âge (NP1). Il est proportionnel à la valeur du T-score mesuré à l’arrêt du THM (NP2). Les données concernant l’évolution du risque CV à l’arrêt du THM sont limitées (NP3). Après l’arrêt du THM, l’incidence du cancer du sein rejoint celle des femmes jamais traitées dans les deux ans (selon d’essai WHI, NP1) et dans les dix ans (selon une métaanalyse de V. Beral publiée dans Lancet en 2019) (NP2). Après son interruption, le traitement peut être repris en tenant compte de la balance bénéfice/risque individuelle et après information de la patiente, en l’absence bien sûr de contre-indication. On privilégie les doses minimales efficaces pour corriger les symptômes climatériques (AP). Traitements alternatifs des BVM Tous les traitements alternatifs sont moins efficaces que le THM. À noter qu’on observe le plus souvent une différence faible d’efficacité entre le traitement et le placebo (10 à 40 %) qui lui-même a une part d’efficacité (25 à 58 %). Aucun médicament n’a une AMM pour le traitement des BVM de la ménopause. Aucun n’est dénué d’effets secondaires. Leur prescription doit faire l’objet d’une décision pluridisciplinaire. Parmi les médicaments utilisés, ayant un effet significatif, on retrouve : des antidépresseurs de la classe des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (paroxétine, venlafaxine), un anti-hypertenseur (clonidine), un traitement des douleurs neuropathiques (gabapentine) et la génistéine à fortes doses. Les deux seules interventions non pharmacologiques qui semblent avoir un effet significatif sont le yoga et l’hypnose (mais ces approches sont difficiles à évaluer). D’autres thérapeutiques pourraient avoir un effet, mais celui reste incertain. Il n’y a pas suffisamment de preuves de leur efficacité pour les recommander. Il s’agit des extraits d’isoflavones (grade B) et l’acupuncture (NP3). Par ailleurs, il a été montré que l’homéopathie, les oméga-3, le trèfle rouge, le black cohosh et les herbes chinoises ne réduisaient pas les BVM de la ménopause. Enfin pour d’autres alternatives, on ne dispose pas de métaanalyse quantifiée, et les quelques travaux existants ne montrent pas d’effet significatif. Il s’agit : de la bêta-alanine, de l’huile d’onagre, du ginseng, des extraits de pollen, de la vitamine E, de l’activité physique, des thérapies comportementales, de l’aromathérapie et de la réflexologie. Rappelons qu’il existe des interactions médicamenteuses entre le tamoxifène et la fluoxétine, la paroxétine ou la sertraline (grade B). Il est recommandé de ne pas utiliser les phytoestrogènes chez les femmes suivies pour cancer du sein (grade A). Prise en charge des symptômes génito-urinaires Le syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM) associe des symptômes vulvo-vaginaux (sécheresse, douleurs, brûlures, irritation, prurit), des symptômes sexuels (dyspareunie d’intromission) et des symptômes urinaires (pollakiurie, urgences mictionnelles, infections urinaires à répétition, brûlures urinaires). Les œstrogènes locaux à faible dose sont efficaces sur tous les symptômes du SGUM (NP2), quels que soient le type d’œstrogènes et la voie d’administration (crème, ovule, anneau). Les plus utilisés en France sont le promestriène, l’estriol et l’estradiol (anneau). La combinaison d’estriol et de lactobacilles semble avoir des effets synergiques (NP2). On ne connaît pas d’effets indésirables graves (après un an d’utilisation de faible dose) (NP1). Les estrogènes par voie locale sont préférables à la voie systémique, avec un meilleur rapport bénéfice/risque. En cas de persistance des dyspareunies, on peut recourir à la DHEA (prastérone) (NP2). La phytothérapie n’a pas démontré son efficacité dans le SGUM (NP3). Dans l’attente d’une évaluation plus complète, il n’est pas recommandé d’utiliser le laser en 1re intention (grade C). Les traitements locaux non hormonaux sont indiqués en 1re intention chez les femmes avec un antécédent de cancer du sein (NP2). Les données actuelles ne semblent pas montrer de risque de récidive de cancer du sein lors de l’administration d’estrogènes locaux à faibles doses, mais il n’est pas possible de conclure à l’innocuité d’un tel traitement (NP3). La prescription d’estrogènes locaux devra tenir compte de la balance bénéfice/risque pour chaque patiente (NP3).