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04 fév 2021

Quelle prise en charge des femmes traitées pour un CIN de haut grade ?

M. DEKER, Paris
Quelle prise en charge des femmes traitées pour un CIN de haut grade ?

Les lésions cervicales de haut grade HPV induites restent un problème de santé publique. Environ 30 000 femmes sont ainsi prises en charge pour un CIN de haut grade chaque année en France, et 25 à 35 000 conisations sont réalisées.

Comment définir la récidive ? La persistance lésionnelle est définie par la découverte d’une lésion dans les 6 à 12 mois suivant la conisation. Le virus retrouvé est identique à celui qui présidait lors de la lésion opérée. On distingue par ailleurs des récidives précoces ou tardives. La récidive précoce après conisation est découverte 18 à 60 mois après l’intervention, précédée d’une période disease-free (sans maladie). Le virus initialement responsable était resté dans les issus, dans un état de dormance. Une récidive tardive peut survenir au-delà de 5 ans, parfois 10 à 15 ans après la conisation, suivie d’une période disease-free sans anomalie, durant laquelle les tests HPV s’étaient négativés. En général, la récidive est due à une nouvelle exposition un virus HPV de type différent de celui de la première lésion, mais il peut s’agir d’un virus du même type quoique différent du virus initialement responsable. Quel est le risque de récidive après conisation ? La probabilité de récidive de lésion de haut grade varie de 2 à 10 % en fonction de la qualité de la conisation (3 % entre les meilleures mains). Le risque de progression des lésions de haut grade traitées vers un cancer est 5 fois plus élevé que celui de la population générale. Pour les lésions de haut grade non traitées, le risque de progression vers un cancer est estimé entre 30 et 40 % dans la littérature. Quels sont les facteurs de récidive ? Plusieurs paramètres cliniques sont à considérer. Des paramètres comme le volume de conisation, la parité, l’âge ou le tabagisme ont été étudiés sans que l’on puisse démontrer qu’ils interviennent dans le risque de récidive. Lorsque les recoupes durant la conisation ne sont pas non in sano, le risque de récidive est estimé à 25 %. Cependant, il est inutile de refaire une conisation en urgence dans cette situation, car aucune nouvelle lésion ne surviendra dans 75 % des cas. La bonne attitude consiste à effectuer le suivi habituel, à savoir test viral et colposcopie. La persistance virale du même génotype au bout de 2 à 3 ans après conisation est un bon indicateur de récidive lésionnelle. Comment détecter et prévenir les lésions après conisation ? Classiquement, le suivi des femmes après conisation était basé sur la cytologie. En raison de sa sensibilité insuffisante, cet examen risque de passer à côté de lésions. C’est pourquoi le suivi proposé aujourd’hui repose sur les tests HPV. Toutes les études réalisées à ce jour montrent que ces tests augmentent la détection des lésions de haut grade de plus de 30 %. Après conisation, le premier test doit être réalisé à distance, vers 6 à 9 mois. Ce délai est justifié par la possible persistance virale dans les issus environnant la lésion reséquée dans un pourcentage notable de cas, ce virus silencieux n’ayant pas forcément de valeur indicatrice, d’autant plus que certains HPV (16 notamment) ont une clairance assez prolongée. • Si le test HPV est négatif à 6- 9 mois, sachant que sa valeur prédictive négative est > 95 %, la patiente peut être rassurée quant à l’absence de lésion active. Elle peut être libérée d’un suivi trop rapproché et pourra bénéficier d’un suivi virologique tous les 3 ans. • Si le test HPV est positif, la conduite à tenir dépend de la connaissance ou non du génotype viral avant l’intervention. – S’il s’agit du même génotype HPV, sa persistance est annonciatrice d’une récidive à 1-3 ans. – La positivité du test HPV à 9 mois ne signifie pas qu’il existe une lésion résiduelle, car une exposition HPV intercurrente a pu survenir. C’est la persistance virale qui conduit à rechercher une lésion récidivante. Il faudra donc rechercher une lésion persistante ou récidivante à la colposcopie. Vacciner les femmes après conisation ? La vaccination des femmes adultes, a fortiori des femmes conisées pour une lésion de haut grade, donc à haut risque, ne figure pas dans les recommandations et n’est pas remboursée. Son intérêt se mesure en termes de bénéfice individuel et non collectif. Elle est néanmoins intéressante, d’autant que les études disponibles montrent que vacciner après conisation permet de prévenir environ 59 % des récidives sur un suivi de 4 ans. Le vaccin n’aura pas d’effet sur un virus déjà présent et responsable de lésion. Cependant, grâce aux 9 valences du vaccin HPV actuellement disponible, la vaccination exerce une protection à l’égard des autres types viraux. Il n’est pas nécessaire de faire un test HPV avant le vaccin. Cette vaccination peut se discuter chez les femmes adultes à risque, plus particulièrement après conisation.

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