Mastodynies, ménopause et THM – Une entente pas toujours cordiale

Les douleurs mammaires constituent un motif fréquent de consultation. On manque de données en France, mais aux USA, 69 % des femmes consultant en gynécologie se plaignent de douleurs mammaires, parmi lesquelles seulement 30 % sont des mastodynies au sens strict. C’est néanmoins une symptomatologie qu’il faut systématiquement rechercher, 30 % des femmes n’en parlant pas spontanément. Le caractère cyclique, élément clé du diagnostic Il est essentiel d’évaluer le type de douleur et les éventuels facteurs déclenchants. Les mastodynies se définissent par des douleurs mammaires bilatérales, prédominant sur le quadrant externe, durant plus de 4 jours en période prémenstruelle, rythmées par le cycle et se répétant de cycle en cycle sur plusieurs mois. Les douleurs non liées au cycle menstruel, continues ou intermittentes, souvent unilatérales et localisées dans un des cadrans du sein, survenant généralement à un âge plus avancé que les mastodynies, doivent toujours faire rechercher une cause mammaire sous-jacente, mastite, traumatisme, thrombophlébite de Mondor assez caractéristique, macrokystes sous tension, tumeurs bénignes. Elles peuvent aussi relever de douleurs projetées, d’origine dorsale, pariétale, chondro-sternale ou de troubles de la statique liés à une hypermastie. Mais, dans la plupart des cas, elles sont idiopathiques. Les mastodynies sont plus fréquentes en périménopause avec un pic au moment où les cycles deviennent irréguliers, puis elles diminuent significativement après la ménopause. Elles peuvent réapparaître sous THM. Évaluer le risque de cancer L’existence de douleurs mammaires suscite chez les femmes la crainte d’un cancer. En ce qui concerne les douleurs mammaires non cycliques, quelques études déjà anciennes ne montrent pas de sur-risque de cancer du sein. En revanche, les mastodynies sont associées à une augmentation du risque de cancer du sein, même s’il est bien moindre qu’en cas de nodule, de rétraction du mamelon ou d’écoulement ; elles pourraient être le marqueur d’une certaine susceptibilité mammaire. Cela a conduit en 2018 les oncologues à établir des algorithmes de prise en charge de la symptomatologie de la douleur mammaire. Si l’examen clinique est normal, que la douleur est diffuse et qu’il s’agit d’une authentique mastodynie, on peut rassurer la patiente ; par contre, une douleur focale impose une mammographie et/ou échographie mammaire. Quel THM en cas de mastodynie ? Si une femme souffrant de mastodynie requiert un THM pour des bouffées de chaleur, on peut lui proposer soit de l’estradiol gel à petites doses + 200 mg de progestérone, soit de la progestérone seule à 300 mg. L’essai le plus récent, comparant 1 mg d’E2 + 4 mg de MPA ou 100 mg de progestérone vs phytothérapie ne montre pas de différence à un an sur la tension mammaire. Lorsque les douleurs mammaires réapparaissent sous THM, l’étude WHI a mis en évidence la corrélation entre douleurs, THM et risque de cancer du sein, un risque d’autant plus élevé s’il s’agit d’estrogènes équins et de MPA, et qu’il existe des antécédents de douleurs cycliques en périménopause. On doit rechercher une pathologie mammaire associée. Si l’examen est normal, on diminue les doses d’E2 ; le changement de progestatif est discuté étant donné les alertes autour du risque de méningiome. Certains proposent la progestérone percutanée même si aucun essai randomisé n’a apporté la preuve de son efficacité. La réapparition d’une douleur mammaire à la ménopause en l’absence de THM évoque, en l’absence de pathologie mammaire sous-jacente (douleur unilatérale généralement), une étiologie hormono-dépendante si la douleur est bilatérale, prise « masquée » d’estrogènes par phytothérapie par exemple, tumeur de la granula, voire un exceptionnel corticosurrénalome.