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Imagerie

07 oct 2020

Seins difficiles des femmes jeunes

Cécile FARGES, Stéphanie COHEN-ZARCADE, Radiologues

Une patiente de 39 ans consulte en janvier pour autopalpation d’une tuméfaction du QSI gauche. les seins sont très fermes à la palpation, nodulaires, de type D sur ce premier bilan mammographique (> 75 % de issu glandulaire), d’analyse difficile.

La tuméfaction palpable est attribuée à une petite masse de 6 mm hypoéchogène, dont la microbiopsie retrouve du matériel lipomateux. Lors d’un contrôle échographique 9 mois plus tard, description de 2 formations hypo échogènes atténuantes ambiguës dans ces seins très denses, dans le QSE et à l’UQS gauches. La masse biopsiée du QSI est stable. Une IRM complémentaire est réalisée, indiquée par la difficulté de caractérisation des 3 anomalies du sein gauche. Le rehaussement glandulaire chez cette femme jeune est intense, masquant, de type 3. Cependant, il existe une asymétrie significative et 5 masses (UQE, QSE, QSI) mesurant entre 11 et 20 mm se distinguent à gauche du tissu glandulaire. Leur rehaussement est plus intense et précoce que le rehaussement glandulaire, avec une courbe de type 2 (en plateau) ou 3 (wash-out) par endroit. Des microbiopsies sont réalisées dans le QSE et à l’UQE, qui retrouvent un adénocarcinome canalaire infiltrant de grade 1, RH+, multifocal. La patiente bénéficiera d’une mastectomie, sentinelle négatif, et d’une hormonothérapie. Ce dossier souligne la difficulté d’analyse mammaire chez des femmes jeunes aux seins denses. Ce cancer multifocal de grande taille mais de bas grade, peu évolutif, est passé inaperçu à 2 reprises sur mammographie et échographie, malgré une biopsie dans la zone cliniquement palpable. Examen clinique, mammographie et échographie peuvent être pris en défaut : faible fréquence des cancers avant 40 ans, aspect confondant des anomalies fibreuses, dystrophiques, mastosiques, dures à la palpation et hypoéchogènes, atténuantes en échographie, comme les cancers. Échographie initiale en janvier, biopsie négative du QSI gauche. Échographie en octobre, anomalie de l’UQS gauche. Échographie en octobre, anomalie du QSE gauche. IRM octobre, MIP épais sur tout le sein, sur temps tardif de l’injection : pas de lésion discernable. IRM octobre, MIP épais de tout le sein, sur temps précoce de l’injection : 2 lésions discernables. IRM, injectée précoce native : lésion interne visible. IRM, injectée précoce native : 2 autres lésions visibles. IRM, courbes de rehaussement des 5 lésions : de type 2 en plateau ou 3 avec wash-out. Comment d'en sortir ? • Cliniquement : écouter la patiente qui ressent une modification de la palpation. • En mammographie : la symétrie des seins et la stabilité de la répartition glandulaire dans le temps sont des critères majeurs, qui imposent de tout mettre en œuvre pour comparer aux clichés précédents. • En échographie : les lésions mastosiques sont souvent déformables et modifiées par l’orientation de la sonde.  • L’IRM mammaire reste l’examen de très loin le plus sensible et spécifique pour la détection d’un cancer du sein, en particulier dans des seins très denses. Chez les femmes jeunes, elle doit être d’utilisation facile dans les anomalies ambiguës, a fortiori cliniques. Malgré un rehaussement glandulaire éventuellement intense et masquant, une asymétrie spatiale ou temporelle (notamment sur le temps injecté précoce) du rehaussement incitera à la réalisation d’une biopsie. Idéalement elle doit être réalisée en fin de règles, ce qui n’est pas toujours possible. Rappel en 3 points des séquences d'une IRM mammaire • Séquences morphologiques T2 et T1 : pour visualiser les kystes, masses, distorsions, anomalies cutanées, inflammation ; • Séquences dynamiques avec injection, suppression de la graisse : souvent 5 temps après injection, permettant de construire la courbe de rehaussement. Classiquement, le cancer se rehausse fort et tôt, puis plateau ou wash out. La glande a, au contraire, un rehaussement progressif, tardif et peu intense ; • Le MIP (maximum intensity projection), est une visualisation en 3D de la séquence injectée, qui donne une vue d’ensemble des 2 seins.

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