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Grossesse

24 sep 2020

Après la chirurgie bariatrique, la grossesse est à risque : des recommandations pour mieux faire

Jean-Louis Schlienger, Strasbourg

La prévalence de l’obésité chez les femmes en âge de procréer, esimée à 11 % en France, et la banalisation de la chirurgie bariatrique interpellent quant au devenir des grossesses survenant après l’intervention.

La chirurgie bariatrique est globalement très bénéfique en termes de réduction du risque de diabète gestaionnel (-50 %), d’HTA gravidique et de macrosomie (-50 à -70 %). Ces excellents résultats sont à pondérer par le risque accru de petit poids du fœtus pour l’âge gestationnel d’un facteur 2 et de 30 % pour la prématurité avec un surcroît de complicaions potentiellement graves — malformations, hémorragie cérébrale, troubles neurologiques — imputables aux carences nutriionnelles. Le groupe de travail mulidisciplinaire français BARIAMAT soutenu par l’ensemble des sociétés savantes concernées a proposé des recommandations pour opimiser les bienfaits de la chirurgie bariatrique réalisée avant une grossesse et réduire le risque de complications chez l’enfant. En voici les grandes lignes : – aucun type d’intervention bariatrique n’est à privilégier dans l’optique d’une grossesse ; – un délai d’au moins 12 mois est souhaitable avant le début d’une grossesse moyennant, de préférence, une contraception réversible de longue durée ; – le suivi obstétrical doit être mulidisciplinaire et comporte un accompagnement nutritionnel et la réalisation d’une échographie supplémentaire vers la 37e semaine compte tenu du risque de petit poids pour l’âge gestaionnel ; – une supplémentation systématique s’impose. Elle comporte un complexe mulivitaminique contenant des élément-traces et, comme pour toute femme ayant un projet de grossesse, de l’acide folique à la dose de 0,4 mg/j. La supplémentation est à poursuivre durant la grossesse en ajoutant du fer (50-80 mg/j) et de la vitamine B12 per os (1 000 μg par semaine) et, selon les données du bilan, du calcium et de la vitamine D. La vigilance est de rigueur pour éviter une surcharge en fer associée au risque de petit poids et en vitamine A (< 5 000 UI/j) en raison d’un risque tératogène au 1 er trimestre ; – le risque de diabète précédant la grossesse et de diabète gestationnel jusifie un dépistage avant et durant le 1er trimestre. Un dépistage entre la 24 et la 28e SA est systémaique en cas de normalité des dépistages précédents. La mesure de la glycémie capillaire à jeun et en postprandial est une méthode alternative en cas d’impossibilité de réaliser une HGPO (vomissements, dumping, hypoglycémie). Le diagnostic est positif si 20 % des glycémies basales et postprandiales à la 1re et à la 2e heure sont supérieures respectivement à 0,95, 1,40 et 1,20 g/l ; – la prise de poids souhaitable est foncion de l’IMC et conforme aux recommandaions internationales ; – la survenue d’une douleur abdominale ou de vomissements inhabituels nécessite un avis spécialisé compte tenu du risque accru d’occlusion intesinale par hernie interne après un bypass ou de déplacement de l’anneau gastrique. – l’allaitement est recommandé moyennant la poursuite du suivi nutritionnel et des supplémentations ; – il n’y a pas de procédures de surveillance particulières des enfants mais il est recommandé d’informer le pédiatre du risque de complications d’éventuelles carences nutritionnelles : anémie et troubles neurologiques (vitamine B12), hémorragies (vitamine K), microphtalmie et microcéphalie (vitamine A) et hypocalcémie néonatale. Le déroulement de la grossesse bénéficie d’un geste de chirurgie bariatrique réalisé selon les règles de l’art, mais n’en reste pas moins une grossesse à risque relevant d’une prise en charge multidisciplinaire, quel que soit le type d’intervention pratiquée.

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