Dyspareunies : nécessité du diagnostic et d’un accompagnement pluridisciplinaire

Différentes formes cliniques La dyspareunie est définie comme une douleur génitale persistante et récurrente associée à l’activité sexuelle, responsable d’une détresse marquée, personnelle ou interpersonnelle. Le DSM-IV précise qu’elle ne doit pas être la résultante du vaginisme ou d’un manque de lubrification. Les dyspareunies secondaires à un vaginisme imparfaitement résolu et celles associées à d’autres troubles sexuels (et notamment des troubles de l’excitation) sont pourtant fréquentes. Différentes étiologies : psychogènes et/ou biologiques Parmi les causes biologiques, sont retrouvées les caractéristiques : atomiques (malformation de la vulve, de l’hymen et du vagin,cloisons ou hymen scléreux par exemple) ; pathologiques (infections aiguës ou chroniques, endométriose, excroissances malignes ou non, maladies des organes voisins, dermatologiques) ; iatrogéniques (suite d’interventions chirurgicales ou de traitements de processus cancéreux par exemple). Le diagnostic de la dyspareunie doit donc débuter par un examen médical approfondi, à la recherche d’une lésion, d’une infection mais également d’une hypertonie périnéale. Les étiologies psychiques peuvent être regroupées en causes développementales, traumatiques et relationnelles. Les causes développementales correspondent aux éléments qui, durant l’enfance et l’adolescence, mettent en place les attitudes et rapports à la sexualité et une éventuelle anxiété associée. Les causes traumatiques regroupent les expériences aversives ou traumatisantes liées aux organes génitaux ou à la sexualité en général. Parmi ces causes, les violences sexuelles sont les plus représentées. Ces violences sont diverses et surtout très fréquentes. Le fait de poser des questions en lien avec le vécu de violences lors de l’anamnèse permet d’anticiper un examen gynécologique potentiellement anxiogène pour la patiente. Cet examen, s’il est souvent nécessaire, peut en effet réactiver des violences vécues et être traumatique à son tour. Poser la question de la possibilité de l’examen gynécologique en lien avec des violences ou un vécu douloureux permet déplacer la patiente en position active : elle peut choisir de refuser l’examen si anticipation de la douleur est trop grande. Proposition peut être alors faite à cette patiente de consulter une sexologue ou une psychologue afin de pouvoir évoquer sa situation dans un cadre sécurisant et pouvoir envisager plus sereinement la consultation gynécologique.   Des outils afin d’aborder ces questions sont à dispositions professionnel·le·s de santé sur le site https://www.stop-violences-femmes.gouv.fr/telecharger-les-outils-de.html.   Enfin, les causes relationnelles évoquent des interactions sexuelles inappropriées et des difficultés conjugales. Cause ou conséquence, il a également été montré que les femmes souffrant de dyspareunie souffrent plus fréquemment que les autres de troubles névrotiques(1). Il est important de noter que, quelle que soit la cause initiale, lorsque le trouble s’installe, il est systématiquement associé à une  angoisse anticipation et le plus souvent à une hypertonie périnéale réactionnelle. D’un point de vue sexologique, sont également à explorer les autres dimensions de la sexualité et les impacts de la dyspareunie sur celles-ci : la diminution du désir, l’anorgasmie, l’absence de plaisir sont ainsi fréquemment associées. Importance de la kinésithérapie périnéale La première étape de cette prise en soin revient donc à la pose du diagnostic, faisant intervenir un•e gynécologue bien sûr, éventuellement spécialisée dans les douleurs vulvaires et, sauf en cas de troubles somatiques récents sans répercussion sur la fonction sexuelle, un•e sexologue.   La prise en soins comprend évidemment dans un premier temps le traitement des causes somatiques éventuelles. Elle fait également intervenir un accompagnement sexologique et/ou psychologique des causes psychiques, ainsi que des répercussions du trouble sur la fonction sexuelle et sur le couple. Il est particulièrement important de travailler dans le cadre des dyspareunies sur l’hypertonie périnéale, réactionnelle ou non, ainsi que sur la restauration du sentiment de maîtrise du corps, de réintégration de la vulve et du vagin dans un schéma corporel fonctionnel personnel. C’est pourquoi nous avons fait le choix de demander à Odile Sandrin, kinésithérapeute spécialiste en périnéologie à Paris, de nous présenter le travail qu’elle effectue auprès des patientes présentant de ce trouble. Elle tient tout d’abord à insister sur le travail d’éducation et d’information autour de l’anatomie qu’elle réalise en premier lieu auprès des femmes. Celles-ci, arrivant dans son cabinet après souvent plusieurs années de douleur, semblent ne pas connaître du tout leur anatomie, ne pas avoir conscience de leur plancher pelvien. Ce travail d’explication, réalisé notamment à l’aide d’un miroir, permet déjà une forme d’apaisement. Elle est parfois amenée à leur proposer de regarder leur vulve à la maison, d’y mettre de la crème comme médiateur, prétexte au toucher. Du point de vue thérapeutique, Odile Sandrin propose un travail de massage abdominal associé à des exercices de contracter/relâcher des muscles périnéaux. Ces exercices se font d’abord sans introduction du doigt, puis seront réalisés avec le doigt de la kinésithérapeute, celui de la patiente, voire celui du/de la partenaire lors d’exercices à domicile quand la patiente s’y sent prête. Elle utilise également une technique de thérapie cellulaire active, appareil utilisant de la haute fréquence, provoquant une sensation de chaleur douce en surface et en profondeur, favorisant le relâchement. Cette technique améliore, selon Odile Sandrin, la trophicité, la sensibilité et l’élasticité des tissus. Conclusion Outre l'approche kinésithérapeutique, l’accompagnement en cothérapie avec une psychologue et/ou sexologue permet aux patientes d’investir plusieurs modes d’approche de leur problématique, de se sentir entendues et soutenues dans leur difficulté et ainsi regagner progressivement confiance en leur corps. Mais ce sont les médecins gynécologues qui sont en première ligne pour le diagnostic et un éventuel accompagnement. L’importance de connaître cette pathologie, ses liens avec de potentielles violences vécues et les possibilités d’accompagnement décrites précédemment est primordiale pour accompagner les femmes dans leur santé sexuelle globale