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Génétique

07 jan 2019

Votre génétique pourrait vous sauver la vie

Arash RAFII, Vincent FEUILLET, Paris

Notre corps est constitué de milliards de cellules agencées en organes. Le bon fonctionnement de ces cellules et l’homéostasie des organes reposent sur la réalisation d’un programme précis, dicté par l’ensemble de nos 20 000 gènes.

Les légères variations de la séquence codant pour ces gènes, appelé variants ou polymorphismes, expliquent les divergences entre les différents individus d’une espèce. Chez l’homme, ces variants caractérisent par exemple la couleur des cheveux, la taille… mais aussi la prédisposition à certaines maladies comme l’obésité, le diabète, la maladie d’Alzheimer. Dans certains cas, ces variations dans le code génétique ont un impact majeur sur la structure de la protéine et les empêchent de fonctionner correctement, on parle alors de mutations. Chez l’enfant, ces mutations sont responsables de maladies génétiques telles que la mucoviscidose ou les myopathies ; chez l’adulte, elles peuvent être à l’origine de cancers, telles les mutations des gènes BRCA1 et 2 dans le cancer du sein. Une technique accessible… La révolution récente de la génomique, l’amélioration des outils de séquençage utilisant des techniques à haut débit et les progrès en bio-informatique, ont permis de réduire drastiquement les coûts et les délais nécessaires pour décrypter le génome d’un individu. Le coût moyen du séquençage de la partie codante du génome (appelée exome) est évalué aux alentours de 500 € en fonction de la qualité requise ; les résultats peuvent être obtenus en moins d’une semaine. Ce type d’analyse permettrait à un individu de savoir s’il est porteur de mutations qui peuvent être responsables de maladies, le rendre plus susceptible de développer certaines pathologies et pouvant être transmises à ses enfants. Au milieu des années 2000, ces progrès techniques ont permis la création de sociétés proposant pour quelques centaines de dollars un séquençage d’ADN complet, à partir d’un simple prélèvement buccal. Certaines ont depuis été contraintes de limiter leurs activités car, dans la plupart des pays, le séquençage du génome ou de gènes précis n’est pas autorisé sans prescription médicale. De nombreux spécialistes mettent en avant les conséquences psychologiques du séquençage génomique en accès libre, bien que la plupart des études réalisées montrent une absence d’effet sur la qualité de vie des personnes ayant eu accès au séquençage de leur génome. Ceci est dû au fait que la plupart des personnes réalisant une démarche volontaire, sont informées des conséquences de cette démarche. L’information obtenue par le séquençage du génome pourrait être le socle d’une médecine préventive et personnalisée, bien en amont du développement d’états pathologiques. Ainsi, l’identification de certains variants ou de mutations, permettrait de prédire le risque de survenue d’une maladie et de mettre en place des mesures préventives, précises et personnalisées (maladies métaboliques, cancers, maladies neurodégénératives, etc.). De même, la découverte de variants dans les gènes impliqués dans la métabolisation des médicaments (la pharmacogénétique), permettrait d’optimiser le type et la dose des médicaments délivrés à un patient tout au long de sa vie. Enfin, la caractérisation du génome tumoral permettrait de mieux classer les tumeurs et de prédire les thérapeutiques les plus efficaces, d’éviter ainsi celles éventuellement inutiles et d’instaurer des traitements ciblés, spécifiques au type de pathologie et au patient. … mais peu utilisée Malgré de très bons résultats et un intérêt grandissant, la médecine génomique peine à diffuser dans le grand public, mais également chez la plupart des praticiens. Il existe un fantasme autour de ce que recèlerait notre génome, avec la peur que tout y soit écrit, pour le restant de nos jours. S’ajoutent à cela les craintes liées aux dérives eugénistes, très bien évoquées dans le film à succès Bienvenue à Gattaca. Mais au-delà de cela, notre société refuse d’éduquer les citoyens, pour qu’ils puissent s’emparer de cette question et soient capables de faire leurs choix en étant correctement éclairés. Ainsi, les médias préfèrent mettre l’accent sur des cas individuels, tels que celui de l’actrice Angelina Jolie, plutôt que d’informer réellement les gens sur ce que signifie la génétique et son implication dans le parcours de soin. Cette absence d’information et de formation se retrouve également chez les professionnels de santé, qui ont peur de se saisir de la génétique dans leur pratique quotidienne. Une application pratique Pour illustrer notre propos, attardons- nous sur l’exemple concret du dépistage des mutations au sein des gènes BRCA1 et 2, facteurs pronostiques forts de risque de cancer du sein ou des ovaires. Si ce dépistage était accessible au grand public en pharmacie (à l’instar du test de dépistage du VIH), une jeune femme de 20 ans pourrait évaluer son risque de développer un cancer du sein. Au-delà du traumatisme de la découverte du résultat, elle pourrait en discuter avec son gynécologue, qui serait en capacité de l’informer des conséquences d’une telle mutation (à condition, naturellement, que celui-ci ait été correctement formé sur les conséquences de la présence d’une mutation, des protocoles de prévention et des éventuels traitements). Cette jeune femme bénéficierait ainsi de la mise en place, le plus tôt possible, d’un programme de suivi personnalisé (IRM, échographie pelvienne). Elle pourrait décider de préserver sa fertilité et éventuellement réaliser une chirurgie préventive (mammaire ou ovarienne). Finalement, ce dépistage réalisé à 20 ans lui permettrait d’avoir un risque quasi-nul de développer un cancer du sein et/ou des ovaires à 40 ans et de fonder sereinement une famille. Nous avons tous des patientes qui n’ont pas eu cette chance et qui se présentent à 40 ans avec un cancer métastatique, après avoir subi des traitements lourds, autant physiquement que psychologiquement et qui n’ont malheureusement pas pu construire une vie de famille. À ce jour en France, on estime qu’environ 20 000 femmes présentent une mutation des gènes BRCA1 ou BRCA2, sans aucun critère familial reconnu leur permettant de bénéficier d’un dépistage tel qu’il est actuellement proposé. Par ailleurs, malgré l’existence d’études aux résultats contradictoires, certaines d’entre elles (Programme imPACT du MDAnderson) ont démontré une augmentation significative de la survie au sein d’une cohorte de patients dont l’approche thérapeutique a été conditionnée par les anomalies génétiques identifiées. Cependant, ces études évaluent l’intérêt de ces technologies dans le parcours de soin dans sa globalité et non pour un individu donné. La diminution des coûts du séquençage (proche de celui d’un examen d’imagerie) et les informations obtenues (thérapies inutiles, classification précise de la tumeur, thérapies efficaces), pourraient avoir un impact pour chaque patient individuellement. Enfin, l’accumulation des données génétiques et des réponses thérapeutiques associées dans des bases de données publiques permettrait d’améliorer considérablement nos prédictions thérapeutiques. Lever les freins Les institutions publiques n’ont aujourd’hui pas les moyens de répondre à la demande que pourrait générer une réelle information du grand public sur la médecine prospective. Cela ne sera possible que grâce à l’implication d’entreprises privées, qu’il faut cesser de diaboliser. Obtenir un rendez-vous chez un oncogénéticien et réaliser un test prend actuellement trop de temps, les oncologues ne sont pas tous informés, ni formés, sur l’intérêt d’un séquençage dans le parcours de soins. De plus, peu d’institutions ont les moyens de séquencer tous leurs patients et encore moins de corréler les réponses thérapeutiques au génome tumoral. Nous aurions tout intérêt à discuter avec des sociétés prêtes à répondre à des normes de qualité et de sécurité qui permettraient de réduire ce délai et donc d’améliorer le parcours de soins. Les bases de données des sociétés, telle 23&Me, leur permettent de résoudre des questions de médecine préventive, en investissant dans le champ participatif. La taille de leurs bases (de l’ordre de millions de clients) leur permet d’obtenir une corrélation entre phénotype et génotype, impossible à obtenir au sein d’études publiques. Le passage de relais entre une recherche académique et une recherche participative en matière de médecine préventive ou prédictive est donc une nécessité pour progresser. Comme nous l’avons évoqué précédemment, la formation des praticiens est également essentielle. Quand il y a une volonté, la formation des médecins se fait parfaitement bien. Cela a été le cas, par exemple, pour l’échographie anténatale. Lorsque l’on a compris que les gynécologues devaient maitriser cette technique pour exercer correctement, très rapidement des formations leur ont été proposées, avec des critères de qualité et le maintien de référents pour les cas complexes. À ce jour, un examen aussi complexe que l’échographie anténatale est totalement désacralisé et réalisé par des centaines de gynécologues-obstétriciens. Certains spécialistes argumentent de la complexité de la génétique, pour justifier qu’elle reste entre les mains des seuls généticiens. Ils sont pourtant tout à fait capables de vous parler de votre analyse de sang, ou de votre taux de cholestérol, qui sont des éléments de prédiction du risque cardiovasculaire. Pourquoi ne seraient-ils pas capables de le faire pour un risque génétique ? Le génome est une information comme une autre, avec une valeur prédictive, une sensibilité et une spécificité. À ce jour, n’importe quel praticien capable de donner l’information, peut prescrire au détour d’une consultation, un test pour la recherche de BRCA1 et 2 chez une patiente présentant un cancer du sein. Cependant, les circuits pour la réalisation de ces tests à partir d’une simple prescription ne sont pas encore mis en place. Les opposants au génome en libre accès agitent également le drapeau du problème des assurances maladies et de l’accès à l’information par les employeurs. Or, les assurances sont déjà dans une stratégie du « one size fits all » en considérant le risque maximal et ne souhaitent pas particulièrement l’existence d’un test démontrant l’existence d’un risque réduit. Quant aux employeurs, le droit du travail doit s’adapter et interdire (comme cela a été fait aux États-Unis) l’utilisation du génome comme élément du dossier médical, dont l’accès leur est déjà interdit. Laisser le choix à chaque individu Il y a ainsi un véritable intérêt à connaitre son génome, dans le contexte d’une médecine préventive, personnalisée et participative. Il faut désacraliser l’ADN. Il est par ailleurs temps d’écouter la voix des jeunes sur le sujet. Ils ne sont pas nombreux dans les panels d’éthique et pourtant, ce sont les plus concernés par la médecine prédictive. Que veut savoir une jeune femme de 20 ans sur son risque de développer un cancer du sein ? Voilà la véritable question. L’éducation a beaucoup changé, le séquençage est enseigné avant la fin du cycle secondaire. Pourquoi ne pas aller un peu plus loin et expliquer aux jeunes tout ce que l’on peut apprendre grâce au génome ? Ce serait aussi l’occasion de parler des limites de ces analyses et donc de les armer pour mieux manipuler ces con - cepts. La question n’est pas de sa voir si on est captif de son gé - nome, mais de donner à chaque individu l’opportunité de choisir, en fonction de sa personnalité, une médecine prédictive adéquate...   Liens d’intérêts : A. Rafii est le fondateur de la société Prenostics.

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