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Nutrition

15 nov 2018

Mieux se nourrir durant la grossesse

Diane KORB, Service de gynécologie-obstétrique, hôpital Robert Debré, Paris

Lors de la grossesse, il est normal et nécessaire de prendre du poids. Il ne faut pas manger deux fois plus, mais deux fois mieux. Pendant la grossesse, le poids est surveillé par une pesée mensuelle lors de chaque consultation. Le gain de poids attendu dépend de l’IMC préconceptionnel. Pour rappel, l’IMC se calcule par : taille (cm)/poids(kg)2. La prise de poids idéale chez une femme qui avait un poids normal en pré-conceptionnel, est de 9 à 12 kg, avec un gain de 1 kg pendant les 6 premiers mois puis de 2 kg par mois pendant les trois derniers mois. En cas de grossesse gémellaire, la prise moyenne de poids est de 3 à 4 kg supplémentaires. Pendant le 1er trimestre, la prise de poids maternel est faible, mais deux événements susceptibles de survenir à ce moment peuvent interférer : les vomissements gravidiques responsables d’une perte de poids et les nausées sources de grignotages et responsables d’un gain de poids. Au 2e trimestre, la femme prend environ 6 kg, dont les deux tiers sont dus à une prise de poids maternelle pour constituer les réserves lipidiques et accroître le volume placentaire. Au 3e trimestre, le gain de poids résulte essentiellement de la croissance fœtale et placentaire.

Lors de la grossesse, il est normal et nécessaire de prendre du poids. Il ne faut pas manger deux fois plus, mais deux fois mieux. La prise de poids Pendant la grossesse, le poids est surveillé par une pesée mensuelle lors de chaque consultation. Le gain de poids attendu dépend de l’IMC préconceptionnel. Pour rappel, l’IMC se calcule par : taille (cm)/poids(kg)2. La prise de poids idéale chez une femme qui avait un poids normal en pré-conceptionnel, est de 9 à 12 kg, avec un gain de 1 kg pendant les 6 premiers mois puis de 2 kg par mois pendant les trois derniers mois. En cas de grossesse gémellaire, la prise moyenne de poids est de 3 à 4 kg supplémentaires. Pendant le 1er trimestre, la prise de poids maternel est faible, mais deux événements susceptibles de survenir à ce moment peuvent interférer : les vomissements gravidiques responsables d’une perte de poids et les nausées sources de grignotages et responsables d’un gain de poids. Au 2e trimestre, la femme prend environ 6 kg, dont les deux tiers sont dus à une prise de poids maternelle pour constituer les réserves lipidiques et accroître le volume placentaire. Au 3e trimestre, le gain de poids résulte essentiellement de la croissance fœtale et placentaire. Il est nécessaire de limiter la prise de poids car pour 20 % des femmes, la 1re grossesse entraîne un surpoids définitif, responsable à plus long terme d’obésité, et ce d’autant plus que la future mère était en surpoids au moment de la conception. Les points à surveiller Les anomalies de la prise de poids à surveiller sont : – une prise de poids insuffisante pouvant être un facteur de risque de fausse couche spontanée, de retard de croissance intra-utérin ou de prématurité ; – une prise de poids excessive, devant faire rechercher un diabète gestationnel, et pouvant être un facteur de risque de pathologies hypertensives, d’accidents thromboemboliques, de macrosomie fœtale et de césarienne. Tous les régimes quels qu’ils soient sont contre-indiqués pendant la grossesse. Les recommandations nutritionnelles Les lipides Pendant la grossesse, ils représentent 30 % des apports énergétiques journaliers recommandés. La proportion de lipides dans l’alimentation de la femme enceinte doit être identique à celle de la femme non enceinte. Il faut favoriser les oméga-3 qui permettent le développement visuel et cognitif des enfants. Pour cela, il faut manger des poissons de mer 1 à 2 fois par semaine, dont a moins un poisson gras. Il faut préférer les poissons de début de chaîne alimentaire, car ils sont plus pauvres en mercure, les huiles végétales riches en oméga-3 dont les huiles de colza, de noix de sésame, et une poigné de fruits à coque sans sel ajouté par jour (amande, noix, noisette, pistache). Les glucides Les glucides représentent 50 % de l’apport énergique journalier. Ils permettent le développement et le fonctionnement du cerveau fœtal. Une consommation minimale de 130 g/j est recommandée pour les femmes non enceintes, et cette consommation doit être augmentée en cas de grossesse à 175 g/j. La grossesse constitue, en effet, une situation physiologique originale durant laquelle le métabolisme glucidique est progressivement modifié. L’hyperinsulinisme des deux premiers trimestres permettent la constitution des réserves énergétiques maternelles avec la formation du tissu adipeux. Au 3e trimestre, apparaît une insulino-résistance des tissus maternels insulinodépendants du fait du rôle de l’hormone lactogène placentaire favorisant la grossesse fœtale. Les index glycémiques des aliments ne sont pas modifiés pendant la grossesse. Il faut privilégier les aliments à index glycémique bas, car les produits sucrés sont générateurs de pics glycémiques qui vont entraîner la sécrétion d’insuline et augmenter l’insulino-résistance, ce qui favorise le diabète gestationnel. Les protéines Elles représentent 20 % des apports énergétiques journaliers et permettent le développement des tissus materno-fœtaux et le fonctionnement de l’organisme maternel. Les besoins protéiques durant la grossesse sont de 920 g, avec une augmentation progressive : 1,2 g/j au 1er trimestre, 1,6 g/j au 2e trimestre et 10,7 g/j au 3e trimestre. L’apport de protéines doit se faire exclusivement par l’alimentation. L’apport hydrique doit être de 2,5 l/j d’eau. Cet apport se fait pour moins de la moitié par l’eau contenu dans les aliments et pour le reste par l’eau des boissons. Pour les femmes pour les quelles il est difficile de boire, il est possible de proposer d’aromatiser l’eau soit avec un jus de citron pressé, soit avec des feuilles de menthe, ou alors d’effectuer cet apport hydrique sous forme de tisane ou de thé, mais il faut alors être vigilant sur le risque de chélation du fer (< 1 l/j). Les supplémentations au cours de la grossesse En folate Le folate ou vitamine B9 permet le développement du système nerveux de l’embryon et la prévention des anomalies de la fermeture du type neural (spinabifida). Il est recommandé, pour toutes les femmes enceintes, une supplémentation dès la période préconceptionnelle de 400 mg de folate, deux mois avant la conception, à poursuivre jusqu’à 6 semaines de grossesse. Cette dose est augmentée à 5 mg/j en cas d’antécédents d’anomalie de fermeture du tube neural ou en cas de prise de certains traitements dont la Dépakine®. En fer Il a été décrit une association entre une anémie définie par une hémoglobine < 10 g/dl dès le 1er trimestre et des risques de petit poids de naissance et d’accouchement prématuré. En revanche, il n’y a pas de retentissement malformatif de l’anémie sur le développement du fœtus. Une alimentation équilibrée est suffisante pour apporter les besoins en fer nécessaires durant la grossesse. Il est réalisé pour toutes les femmes enceintes un dépistage de l’anémie par carence martiale par une NFS au 3e-4e mois de la grossesse. Une supplémentation en fer de 40 à 60 mg/j est recommandée en cas d’anémie prouvée à la NFS (11 g/dl au 1er trimestre ou 10,5 g/dl au 2e et au 3e trimestre), de taux faible en ferritine ou chez les femmes à risque de carence (grossesse rapprochée, régime végétarien ou antécédents de carence martiale). En vitamine D et calcium La vitamine D permet la minéralisation du squelette du fœtus. Les femmes enceintes sont incitées à consommer des aliments riches en vitamine D. Une supplémentation systématique est réalisée pour toutes les femmes enceintes avec une dose unique de 100 000 UI au 7e mois, afin de limiter la déperdition calcique maternelle et de limiter les hypocalcémies néonatales. En revanche, une supplémentation en calcium n’est pas recommandée et l’apport de calcium doit se faire par l’alimentation avec au moins trois produits laitiers par jour. En vitamine K Concernant la vitamine K, il est possible d’observer une carence en cas de prise de traitement inducteur enzymatique notamment les anticonvulsivants (phénobarbital, carbamazépine). Une supplémentation est indiquée seulement dans ces cas-là, afin de limiter le risque d’hémorragie intracérébrale fœtale. En iode L’iode permet le fonctionnement de la glande thyroïde et le développement du cerveau fœtal, dont notamment l’intelligence et les capacités d’apprentissage. Durant la grossesse, l’homéostasie thyroïdienne est modifiée avec une augmentation des besoins du fait : – d’une stimulation thyroïdienne maternelle par l’hormone hCG ; – d’une augmentation de la clairance rénale maternelle du fait de l’hyperœstrogénie ; – et par un passage transplacentaire de l’iode nécessaire à la synthèse des hormones thyroïdiennes fœtales et cela à partir du 2e trimestre. Cette supplémentation en iode n’est pas recommandée systématiquement en cas de grossesse. Les patientes à risque sont celles vivant dans des zones géographiques à risque, les femmes ayant un tabagisme actif, ayant des grossesses rapprochées, réalisant des régimes alimentaires, notamment le végétalisme ou ayant des nausées et vomissements limitant les apports alimentaires. Durant la grossesse, tous les produits alimentaires enrichis spécifiquement destinés aux femmes enceintes ou qui allaitent, sont inutiles sauf lors de cas particuliers comme, par exemple, lorsque les femmes ont été opérées de chirurgie bariatrique ou si elles ont des apports alimentaires très insuffisants, notamment en cas de vomissements gravidiques du 1er trimestre. Les compléments alimentaires qui sont en vente libre sous forme de comprimés, gélules, pilules ou autres sont inutiles, voire dangereux car des risques d’interaction sont possibles. Situations spécifiques Certaines situations nécessitent une vigilance accrue. L’adolescence En effet, l’alimentation doit couvrir pendant cette période à la fois les besoins de la croissance maternelle et les besoins de la croissance fœtale. Il est nécessaire d’insister sur les aliments riches en calcium, notamment les fromages pressés à pâte cuite, les eaux minérales comme l’Hépar® et la Contrex®. Des besoins protéiques supplémentaires sont nécessaires. La précarité Il s’agit d’une population pour laquelle il est possible d’observer une prise faible de fruits, légumes et poissons. De plus, il faut veiller à limiter la prise de produits sucrés, salés, industriels qui peuvent être perçus comme bénéfiques car chers. Les grossesses multiples Il n’est pas nécessaire de manger deux fois plus et les besoins nutritionnels en cas de grossesse gémellaire ne sont que très légèrement supérieurs aux besoins des femmes attendant un seul bébé. Les grossesses rapprochées Elles sont à risque de carences en vitamine D, folate et fer. Les régimes végétalien Ils sont à risque de carences graves en protéine, vitamine B12, fer et calcium qui peuvent être responsables d’anémie sévère. Il est aussi important d’être vigilant à la prise de soja qui est riche en phyto-œstrogène. L’alcool L’alcool est le seul agent tératogène nutritionnel. Il peut être responsable de dysmorphie cranio-faciale, d’un retard de croissance intra-utérin harmonieux, de malformations non spécifiques, ainsi que de retard mental. Il est donc recommandé zéro alcool pendant la grossesse. L’activité physique Il est important de maintenir une activité physique raisonnable. Celle-ci permet de conserver une musculature abdominale, de favoriser l’équilibre psychologique, de diminuer le sentiment d’anxiété, de favoriser une alimentation équilibrée et de réduire les risques de pics hyper-glycémiques postprandiaux. Il est donc recommandé pendant la grossesse de réaliser de la marche, 30 minutes au moins par jour, de la natation qui a un effet bénéfique pour le dos, de la gymnastique d’entretien et/ou du vélo d’appartement. Il est à noter que le vélo est à risque majeur de chute pendant la grossesse : il est donc à proscrire. En revanche, le vélo d’appartement est recommandé car il favorise l’entraînement cardiovasculaire, notamment l’endurance aérobie. Il est possible de l’utiliser jusqu’à un certain point d’avancement de la grossesse, puisqu’après le centre de gravité se déplace et sa pratique de vient compliquée pour la femme enceinte Nutrition et risques infectieux pendant la grossesse La listériose C’est une maladie liée à une bactérie de Gram positif (Listeria monocytogenes), dont la contamination se fait par l’ingestion d’aliments contaminés. Du point de vue maternel, l’infection se révèle par un tableau fruste, avec un syndrome pseudo-grippal, des signes urinaires et/ou digestifs. Au niveau de l’enfant, la listériose est responsable d’exanthème, de granulome cutané ou pharyngé, d’une atteinte pulmonaire ou méningée. Les aliments à éviter sont les fromages à pâte molle au lait cru (la pasteurisation, c’est-à-dire le fait de faire bouillir le lait tue la bactérie), la charcuterie, la viande crue et peu cuite, le poisson cru, les crustacés, le tarama, le surimi, etc. Les aliments cuits peuvent à nouveau être contaminés. La bactérie peut se développer aux températures de conservation du réfrigérateur. C’est pour cela qu’il est recommandé aux femmes enceintes de nettoyer le réfrigérateur deux fois par mois à l’eau de Javel. La toxoplasmose Toxoplasma gondii est un parasite présent dans la terre. La transmission materno-fœtale dépend de l’âge gestationnel à la contamination. En effet, le risque de transmission augmente au fur et à mesure de la grossesse, tandis que les sévérités des lésions diminuent avec l’âge gestationnel. Le dépitage se fait par une sérologie en début de grossesse pour toutes les femmes enceintes. En France, 50 % des femmes sont séronégatives, dont 1,4 % feront une séroconversion au cours de la grossesse soit 4 000 à 5 000 femmes par an en France. L’immunisation contre la toxoplasmose dure toute la vie. Pour les femmes n’étant pas immunisées, il est recommandé, en France, de réaliser une sérologie mensuelle. Les conséquences pour l’enfant sont pour 70 % des cas une atteinte infra-clinique, pour 25 % des formes légères surtout à développement oculaire (choriorétinite) et pour moins de 5 % des cas, des formes graves avec des manifestations neurologiques à type de retard mental, d’infirmité motrice cérébrale et de mortalité néonatale. Les aliments à éviter sont les viandes crues ou peu cuites. Il est recommandé de laver très soigneusement les légumes et les fruits afin d’ôter tout résidus de terre. Il est aussi conseillé de ne pas avoir de contacts avec les chats et leurs excréments. Il faut se laver les mains et nettoyer tout surface ou ustensile de cuisine ayant été en contact avec des chats, de la viande crue ou de la terre. Nutrition pendant la grossesse et pathologies préexistantes Obésité Dans les pays développés, une augmentation des femmes obèses est observée et c’est actuellement un problème de santé publique. Le surpoids est défini par un IMC compris entre 25 et 29, l’obésité modérée ou sévère par un IMC entre 30 et 39, et l’obésité massive par un IMC > 39. En cas d’obésité, les risques maternels pendant la grossesse sont : les pathologies hypertensives gravidiques, le diabète gestationnel et les complications thromboemboliques. Les risques fœtaux sont des risques de prématurité et de macrosomie, et les risques à l’accouchement sont dus à l’allongement de la durée de travail, une naissance par extraction instrumentale ou par césarienne. La prise en charge des femmes obèses durant la grossesse nécessite une consultation en début de grossesse, afin de reprendre l’histoire pondérale, les antécédents de régime et réaliser une enquête alimentaire. La prise de poids conseillée dépend de l’IMC pré-conceptionnel. En cas d’IMC < 30, la prise de poids est recommandée entre 9 et 12 kg, en cas d’IMC > 30, elle doit être de 7 à 10 kg. Chez les patientes obèses, il est nécessaire de réaliser un dépistage du diabète gestationnel. Antécédents de chirurgie de l’obésité La chirurgie bariatrique est contre-indiquée en cas de grossesse. Pour les patientes ayant eu recours à ce type de chirurgie, il est nécessaire de prescrire en post-opératoire une contraception efficace pour 12 à 18 mois. En cas de projet de grossesse, la patiente nécessite une évaluation diététique, nutritionnelle, clinique et biologique. Tout type de chirurgie est à risque de carence que ce soit les chirurgies de restriction (anneau gastrique, sleeve) ou les chirurgies de malabsorption (bypass). Il est donc nécessaire en ca d’antécédent de chirurgie ba - riatrique de supplémenter les femmes en fer, en folates, en vitamine B12, en vitamine D et en calcium. En cas de pose d’un anneau gastrique, se discute le desserrage. Le suivi d’une femme enceinte ayant un antécédent de chirurgie bariatrique doit être adapté. Il doit se faire au sein d’une équipe pluridisciplinaire. L’évaluation initiale doit chiffrer les apports et la qualité nutritionnelle. Il est recommandé un suivi biologique initial (tableau) et mensuel en cas de carences, sinon trimestriel. Concernant les échographies, il est nécessaire de dépister les malformations et les retards de croissance intra-utérins avec deux échographies supplémentaires à 28 SA et à 36 SA. Pour ces femmes, il est aussi recommandé de réaliser un dépistage du diabète et qui ne doit pas être réalisé par une hyrperglycémie provoquée per os (HGPO) du fait du risque de dumping syndrome, mais par une glycémie à jeun au 1er trimestre ou par une glycémie à jeun et postprandiale entre 26 et 28 SA. Il est recommandé de réaliser trois repas par jour avec des collations différées, de mâcher longtemps et de manger lentement, et de boire en dehors des repas (ne pas boire d’eau gazeuse). En cas de vomissements, de douleurs abdominales ou de dysphagies durant la grossesse, il ne faut pas négliger le risque de complications mécaniques. Diabète gestationnel Les complications périnatales liées spécifiquement au diabète gestationnel sont rares. Elles sont surtout augmentés en cas de diabète de type 2 méconnu. Le dépistage du diabète gestationnel doit être réalisé en cas d’âge maternel > 35 ans, d’IMC > 25, d’antécédents de diabète chez un parenté du 1er degré ou en cas d’antécédents personnels de diabète gestationnel ou d’enfant macrosome. Le dépistage du diabète gestationnel se fait au 1er trimestre par une glycémie à jeun > 0,92 ou entre 24 et 28 SA par une HGPO avec 75 g de glucose : glycémie à H0 > 92 et/ou une glycémie à H1 > 1,80 et/ou une glycémie à H2 > 1,53. En cas de diabète gestationnel, la prise en charge diététique est la pierre angulaire du traitement. Il est recommandé un apport calorique qui doit être adapté individuellement selon l’IMC pré-conceptionnel, la prise de poids et les habitudes alimentaires L’apport recommandé est entre 25 et 35 kcal/j. Les restrictions caloriques sont indiquées en cas d’obésité mais ne doivent pas être < 1 600 kcal/j. L’apport en hydrates de carbone doit représenter 40 à 50 % de l’apport calorique total. L’apport glucidique doit être réparti en 3 repas et 2 à 3 collations. Les hydrates de carbone ont un apport glycémique faible et les fibres pourraient avoir un intérêt pour les contrôles du diabète gestationnel. Une activité physique régulière, en l’absence de contre-indication obstétricale, d’environ 30 minutes 3 à 5 fois/semaine est recommandée. L’insuline doit être envisagée si les objectifs glycémiques ne sont pas atteints après 7 à 10 jours de règles hygiéno-diététiques. Allaitement Il est recommandé par l’OMS de réaliser un allaitement maternel exclusif durant 4 à 6 mois. Un des nombreux avantages maternels à l’allaitement est une perte de poids plus rapide. Les données dans la littérature sur les relations entre l’alimentation maternelle et la composition du lait maternel ne sont pas homogènes. Il n’y a pas de régime particulier à réaliser en cas d’allaitement en dehors d’une conduite alimentaire standard. Concernant l’alcool, en cas d’allaitement, sa consommation diminue la production lactée et est responsable de plus d’arrêts précoces de l’allaitement. L’alcool passe dans le lait maternel et a des effets néfastes sur l’enfant. Il donc recommandé d’éviter la consommation de boissons alcoolisées durant l’allaitement. En cas de consommation modérée ou ponctuelle d’alcool, il est nécessaire de respecter un délai minimum de 2 heures avant la mise au sein suivante ou de tirer son lait, de jeter le lait alcoolisé et de donner un lait qui a été préalablement conservé. Concernant le tabac et l’allaitement, la nicotine passe dans le lait maternel dans des quantités qui sont significatives. Le tabagisme durant l’allaitement est déconseillé même s’il n’est pas contre-indiqué par le Collège national des gynécologues et obstétriciens françaises (CNGOF). Les substitutions nicotiniques sont à encourager. Il est recommandé un respect d’un délai d’au moins deux heures avant la mise au sein suivant la prise d’une cigarette.

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