Pathologie du périnée et ménopause

La survenue de l’hypo-estrogénie postménopausique associée à l’âge peut modifier le fonctionnement des organes pelviens et du périnée ; ainsi sont concernés la vessie, le vagin, le périnée et le rectum. Les troubles engendrés sont aujourd’hui regroupés sous le terme de « syndrome génito-urinaire de la ménopause », ce qui a l’avantage d’offrir une vision globale de la pathologie périnéale en intégrant les conséquences du déficit estrogénique et les phénomènes de vieillissement(1). Le dépistage des lésions s’appuie sur des marqueurs faciles à rechercher, tels que l’incontinence urinaire, l’incontinence anale et/ou la dyschésie, la constipation, la sècheresse vaginale et les dyspareunies. Ces troubles, par leur fréquence, impactent plus d’une femme sur 3 après la ménopause(2). Avec l’allongement de l’espérance de vie, il devient essentiel d’en informer les femmes et de dépister ces troubles, pour mettre en place une stratégie de prévention ou une thérapeutique. La vessie Le déficit estrogénique impacte l’appareil urinaire, au même titre que la vulve, le vagin, les tissus environnants et le périnée postérieur. Il entraîne une diminution de longueur de l’urètre, une invagination du méat urétral et une baisse de la pression de clôture. Les cellules musculaires vésicales se raréfient et sont remplacées par des cellules graisseuses, le collagène se modifie. En raison des modifications de la membrane plasmique des fibres musculaires, la transmission de la commande musculaire se fait moins bien, d’où une perturbation de la vidange vésicale et des contractions anarchiques. Les troubles urinaires se manifestent par la survenue d’infections urinaires, d’urgences mictionnelles, dites urgenturies, et/ou d’une incontinence urinaire d’effort(2,3). Les infections urinaires ne sont pas une fatalité mais s’expliquent souvent par le déplacement progressif du méat urinaire en intravaginal, laissant ainsi une goutte d’urine à la fin de chaque miction dans le vagin. Ceci, associé à une muqueuse atrophique et à une flore vaginale déséquilibrée, entretient la pathologie(4). L’examen clinique faisant suite à l’interrogatoire est indispensable pour proposer un traitement. Une prise en charge de la sècheresse vaginale et le rééquilibrage de la flore vaginale, associés à des conseils de mictions, permettent très souvent de résoudre ce problème qui peut d’ailleurs favoriser la survenue d’une urgenturie(4). Un apport séquentiel de canneberge est parfois nécessaire(5), ainsi que la prise en charge d’une constipation. L’urgenturie pourra bénéficier d’un traitement rééducatif et médical si nécessaire(6,7). L’incontinence urinaire d’effort pourra être traitée dans un premier temps par une rééducation, l’utilisation d’un pessaire en test, des injections péri-urétrales, mais surtout par une chirurgie efficace telle que les bandelettes sous-urétrales(8-10). La sécheresse vaginale Trop souvent négligée car considérée comme « naturelle », la sécheresse vaginale s’associe très souvent à une dyspareunie orificielle. Son dépistage doit être systématique dès la ménopause, mais aussi en périménopause(11). Ces troubles trophiques, caractérisés par un défaut d’hydratation, une diminution du collagène, une perte d’élasticité de la muqueuse et une hypovascularisaion, sont les principaux responsables de l’altértation de la qualité de vie en postménopause. Le traitement doit associer des topiques locaux, tels que huile d’amande douce et vitamine E, avec de l’acide hyaluronique, des estrogènes locaux, (promestriène/estriol) et une rééducation adaptée et indolore(4). Le cou plage rééducation et traitement local assure une meilleure vascularisation et permet ainsi une réponse thérapeutique plus efficace(7). Le périnée postérieur La pathologie du périnée postérieur n’est étudiée que depuis une dizaine d’années seulement. Aujourd’hui, la recherche d’une constipation terminale, d’une inversion de commande anale, de symptômes de périnée descendant ou descendu, doit être systématique : sensation de pesanteur postérieure, de vidange incomplète du rectum, nécessité de réaliser un appui postérieur latéral ou intravaginal pour aller à la selle sont facilement mis en évidence(12). La prise en charge, après une explication lors du toucher rectal qui doit être intégré à l’examen gynécologique, permet d’expliquer la défécation sans poussée, associée à un travail de respiration abdominale. Des conseils de positionnement pour aller à la selle et assurer un transit régulier sont nécessaires. On peut également associer des « éducateurs » de la défécation, tels que des suppositoires, favorisant la perception du besoin. Enfin, une rééducation par biofeedback anal par des rééducateurs (-trices) formés sera proposée avec une excellente efficacité et, en plus, une réponse thérapeutique qui est très rapide(13). La statique pelvienne Le prolapsus connu depuis toujours avec l’extériorisation des organes pelviens (vessie, utérus, rectum) à travers l’orifice vulvaire est associé à ces troubles urinaires et/ou anaux. La prise en charge classique associe la rééducation, les conseils hygiéno-diététiques, l’utilisation de techniques de soutènement, telles que des pessaires, et la chirurgie par voie vaginale et/ou abdominale. En 2017, on pourrait penser que la prévention de ces troubles devrait faire partie intégrante de l’information donnée aux femmes pour : - connaître et utiliser leur sangle pelvipérinéale afin de réduire la perception de ce trouble tout en favorisant la sexualité, - éviter les risques de cystites, - éviter les risques de constipations qui favorisent ces symptômes. Enfin, une prise en charge obstétricale soucieuse de réduire ces pathologies devrait être rentrée dans nos pratiques pour éviter l’évolution « naturelle » vers le prolapsus. Les douleurs du périnée Des douleurs peuvent apparaître à tous les âges. À la ménopause, des douleurs apparaissent sur des zones cicatricielles (après des déchirures périnéales, ou à partir de fissure liée à l’atrophie consécutive à l’hypo-estrogénie au niveau de la fourchette vulvaire, ou sur des cicatrices anciennes) en rapport avec l’atrophie du conjonctif, source de dyspareunies (touchant 40 % des femmes dans cette tranche d’âge)(14). Le traitement associe la prise en charge de la trophicité mais aussi des traitements spécifiques avec des injections d’acide hyaluronique ou de toxine botulique dans certains cas. Il faut penser éventuellement à l’utilisation des lasers de nouvelles générations ou aux LED pour préparer les issus ou permettre une récupération trophique. Parfois, un geste chirurgical est nécessaire à ce niveau. Il est indispensable de mettre en place une prise en charge spécifique pour les femmes traitées pour un cancer du sein ou toute autre pathologie oncologique (cancer anal…) justifiant une chimiothérapie et/ou une radiothérapie. Si les soins de support - esthétiques, activités physiques, nutrition, etc. - sont décrits, rien n’est fait pour ces patientes qui se plaignent de sécheresse vaginale, de dyspareunie, ou qui n’osent pas s’en plaindre puisqu’on leur explique que « l’essentiel est traité ». L’essentiel : pouvoir bien vivre ! Cette conspiration du silence concerne près de 6 millions de femmes en France, auxquelles on prescrit sans hésiter des aniaromatases pour gagner de l’espérance de vie… « dont je ne peux pas profiter », nous dit une patiente, « car j’ai mal et je ne vis plus». Les traitements existent ; ils utilisent les propositions précédemment évoquées (médicales : vitamine E, acide hyaluronique, huile d’amande douce, lasers, LED). On pourrait imaginer à l’avenir une révolution des concepts tels que ceux mis en place pour la protection de la fertilité il y a 20 ans avec la protection préthérapeutique des gamètes. Ne serait-il pas utile de proposer une consultation gynécologique préchimiothérapique ou préradiothérapique afin de protéger les muqueuses vaginales et éviter des troubles trophiques, induisant des douleurs et parfois même des synéchies partielles, voire complètes du vagin. La prise en charge des troubles pelvi-périnéaux de la ménopause peut et doit bénéficier d’une prise en charge systématique pour être efficace. À chaque femme une solution personnelle et sur-mesure (il faut soigner le périnée comme le visage). À cette condition, la ménopause ouvrira un espace-temps sur le bien-être et le bien-vivre en post-ménopause.