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Obstétrique

05 déc 2017

Imagerie de début de grossesse : quand peut-on dire qu’une grossesse n’est pas évolutive ?

Julie BLANC, Hôpital Nord, Marseille

Devant la fréquence des métrorragies et douleurs pelviennes au premier trimestre de la grossesse, déterminer l’évolutivité de la grossesse est fondamental mais n’est pas toujours facile. L’échographie pelvienne, en particulier par voie endovaginale, est l’examen de choix pour répondre à cette question. Des critères biométriques objectifs permettent de déterminer si une grossesse est évolutive et des repères temporels sont définis en cas d’évolutivité incertaine.

Ce sujet a été récemment mis à jour à l’occasion des recommandations pour la pratique clinique du collège national des Gynécologues Obstétriciens français (CNGOF)(1). Le diagnostic est échographique L’examen clinique est incontournable dans la démarche diagnostique et thérapeutique, mais en cas de métrorragies et/ou douleurs pelviennes en début de grossesse, celui-ci est insuffisant pour déterminer l’évolutivité d’une grossesse. L’échographie pelvienne est l’examen de référence pour ce diagnostic. Plus précisément, l’échographie pelvienne doit toujours être débutée par voie sus-pubienne, mais l’échographie par voie endovaginale permet un diagnostic plus précoce des structures embryonnaires et de l’activité cardiaque embryonnaire. Les études rapportent des variabilités intra- et inter-observateur faibles pour la mesure du sac gestationnel et de la longueur cranio-caudale par échographie endovaginale. Caractéristiques échographiques d’une grossesse intra-utérine En l’absence d’embryon et de vésicule vitelline, deux signes ont été décrits dans les quelques publications avec faible niveau de preuve et rapportant des performances diagnostiques médiocres : le double cercle du sac (double decidual sac) correspondant à une couronne hyperéchogène interne et une couronne hypoéchogène externe ainsi que la couronne trophoblasique (intradecidual sign). La visualisation d’une image de vésicule vitelline au sein d’un sac gestationnel permet donc d’affirmer le caractère intra-utérin de la grossesse. Mesure du sac gestationnel et grossesse arrêtée En 2011, une revue systématique (n = 872)(2) et une étude prospective multicentrique (n = 1 060)(3) ont bousculé les habitudes et généré de nouvelles recommandations des sociétés savantes. Ces résultats ont été confirmés par une étude observationnelle prospective multicentrique (n = 2 749) publiée en 2015(4). Il est important de préciser que la taille du sac gestationnel est estimée par la moyenne des mesures réalisées sur 3 plans de coupe orthogonaux par échographie par voie endovaginale dans les études publiées depuis 2000. Les calipers sont placés au niveau du bord interne du sac gestationnel (figure 1). Ces études rapportaient une taille moyenne de sac gestationnel ≥ 21 mm associée à une spécificité de 100 % pour le diagnostic de grossesse arrêtée. La prise en compte des variabilités inter- et intra-opérateur a permis de choisir le seuil de 25 mm pour la mesure moyenne du sac gestationnel sans embryon, avec ou sans vésicule vitelline, pour affirmer l’arrêt d’une grossesse. Figure 1. Mesure du sac gestationnel par la moyenne de 3 mesures dans des plans orthogonaux par échographie endovaginale. Mesure de la longueur cranio-caudale d’un embryon sans activité cardiaque et grossesse arrêtée Les trois études précédemment citées(2-4) ont également permis de préciser la mesure de la longueur cranio-caudale sans activité cardiaque permettant d’affirmer l’arrêt d’une grossesse. Une mesure de la longueur cranio-caudale dans le plan sagittal ≥ 5,3 mm (figure 2) était associée à une spécificité de 100 % pour le diagnostic de grossesse arrêtée. Ici encore, la prise en compte des variabilités inter- et intra-opérateur permettait de définir le seuil ≥ 7 mm pour la mesure de la longueur cranio-caudale sans activité cardiaque pour établir le diagnostic de grossesse arrêtée avec certitude. Figure 2. Mesure de la longueur cranio-caudale dans le plan sagittal par échographie par voie endovaginale. Prise en charge des grossesses d’évolutivité incertaine Une grossesse intra-utérine d’évolutivité incertaine correspond donc à une image échographique par voie endovaginale de sac gestationnel < 25 mm sans embryon ou une image d’embryon < 7 mm sans activité cardiaque. Les séries échographiques étudiant les chronologies d’apparition des structures embryonnaires ont permis de définir les délais pour contrôler l’échographie par voie endovaginale et orienter le diagnostic vers une grossesse arrêtée ou une grossesse évolutive. Ainsi, sur ces bases et en tenant compte de la variabilité d’apparition des structures, le CNGOF a recommandé : • en cas de sac gestationnel < 25 mm sans vésicule vitelline, un délai de 14 jours minimum pour contrôler l’échographie endovaginale et affirmer l’arrêt de grossesse en l’absence d’apparition d’un embryon avec activité cardiaque ; • en cas de sac gestationnel < 25 mm avec vésicule vitelline mais sans embryon, un délai de 11 jours minimum pour affirmer l’arrêt de grossesse en l’absence d’apparition d’un embryon avec activité cardiaque ; • en cas de longueur craniocaudale < 7 mm sans activité cardiaque, un délai de 7 jours minimum pour affirmer l’arrêt de grossesse en l’absence d’apparition de l’activité cardiaque.    

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