Anamnèse Il faut savoir prendre son temps lors des consultations dédiées à la prise en charge des patientes endométriosiques. La prise en charge doit comporter une phase d’écoute attentive des maux de la patiente. Il faut savoir laisser parler les patientes avec un interrogatoire non directif et une écoute empathique. Le recueil de l’interrogatoire a deux utilités dans l’évaluation des symptômes dans l’endométriose : il peut permettre d’affiner le diagnostic positif en évoquant les localisations d’endométriose ; la deuxième est d’évaluer le retentissement de l’endométriose profonde en termes d’altération de la qualité de vie, ce qui pourra guider le clinicien dans sa prise en charge plus ou moins agressive de l’endométriose profonde, lui permettant de proposer l’attitude thérapeutique adaptée avec le meilleur ratio bénéfice/risque pour la patiente. Cette évaluation permettra aussi d’évaluer la réponse à une thérapeutique. « Douleurs localisatrices » L’interrogatoire Il est utile au diagnostic positif d’endométriose profonde. Connaître les signes caractérisant sa symptomatologie permettrait de diminuer le délai diagnostique qui est actuellement de près de 7 ans. Le caractère des dysménorrhées (augmentant continuellement avec les règles) peut aider au diagnostic positif, tout comme la topographie des douleurs. Une dyspareunie profonde évoque une atteinte des ligaments utéro-sacrés par l’endométriose pelvienne profonde alors qu’une douleur à la défécation évoque une atteinte vaginale. Lorsqu’il existe des algies pelviennes non cycliques avec des signes digestifs ou des rectorragies, il faut savoir penser à une atteinte digestive. Enfin, des signes fonctionnels urinaires, parfois présents en cas d’atteinte postérieure isolée, seront évocateurs d’atteinte vésicale en cas d’hématurie macroscopique cataméniale. L’examen clinique En appui de l’interrogatoire, il présente un intérêt pour le diagnostic des lésions profondes d’endométriose, même s’il peut être strictement normal. L’examen au spéculum doit s’attacher à rechercher un nodule bleuté signant une lésion profonde vaginale. Cette recherche doit être particulièrement attentive au niveau de l’aire rétrocervicale. Le toucher vaginal peut aussi retrouver une douleur, voire un nodule à la palpation des ligaments utérosacrés. L’examen clinique sera réalisé au mieux pendant les menstruations, mais en évitant de le répéter pour ne pas exacerber la symptomatologie douloureuse. Évaluation de la douleur Pour évaluer le retentissement des douleurs, leur sévérité peut être appréciée par les échelles d’autoévaluation de l’intensité douloureuse telles l’échelle visuelle analogique, l’échelle numérique simple ou encore l’échelle verbale simple. Il est établi que les échelles d’auto-évaluation de la douleur évaluent au mieux celle-ci et sont plus efficaces que les échelles d’hétéro-évaluation. Ainsi, les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF en 2006 recommandent l’utilisation d’échelles d’intensité subjective pour évaluer la sévérité des symptômes douloureux en pré- et post-thérapeutique. Pour apprécier les dysménorrhées et leur retentissement, une échelle verbale multidimensionnelle graduelle, publiée par Andersch & Milsom, peut être utilisée (tableau). Cette échelle permettra aussi de rechercher le retentissement des dysménorrhées sur l’activité quotidienne et professionnelle des patientes ainsi que leur consommation d’antalgiques, qui est un reflet direct de l’intensité douloureuse. L’évaluation des dysménorrhées est importante car leur intensité est un marqueur clinique d’endométriose. Lors des menstruations, l’endométriose augmente l’intensité des douleurs, la consommation d’antalgiques et entraîne plus fréquemment lors de celles-ci une mobilité limitée, la nécessité de repos au lit et l’impossibilité de travailler. Échelles de qualité de vie L’appréciation de la qualité de vie est essentielle dans la prise en charge globale de l’endométriose. Il existe de nombreuses échelles multidimensionnelles de qualité de vie basées sur des questionnaires généralistes (MOS-SF36, EuroQOL, EQ5D, etc.), mais qui sont peu adaptées à l’endométriose profonde. Le premier questionnaire de qualité de vie adapté à l’endométriose était l’auto-questionnaire EHP-30 (Endometriosis Health Profile-30) secondairement transformé en version plus courte (EHP-5). La version initiale, l’EHP- 30, comprend 53 items et constitue un instrument spécifique pour mesurer l’impact de l’endométriose sur la qualité de vie. La problématique initiale de ces questionnaires était qu’ils étaient en langue anglaise et potentiellement non adaptés aux patientes françaises. Pour y remédier, les équipes de Clermont-Ferrand et Poissy ont récemment validé en langue française ces deux questionnaires. L’EHP-5 en français (figure) est constitué de 11 questions cotées de 0 à 4 points, donnant un total sur 44 points (44/44 étant la plus mauvaise qualité de vie, et 0/44 la meilleure). Figure. Endometriosis Health Profile-5 en version française. Évaluation de symptomatologie urinaire Il est reconnu que la chirurgie pour endométriose pelvienne profonde peut induire des troubles mictionnels, souvent rétentionnels, secondaires à l’atteinte des plexus nerveux hypogastriques en peropératoire. Pour autant, les patientes consultant pour endométriose pelvienne profonde présentent souvent des signes fonctionnels urinaires avant la chirurgie. Dans une étude récente de Panel, il a été démontré que le bilan urodynamique était souvent perturbé chez ces patientes en peropératoire. Plus surprenant, l’atteinte de l’étage antérieur n’était pas significativement associée à des troubles supplémentaires comparativement aux patientes ayant une atteinte postérieure isolée. Ces troubles urinaires pourraient plausiblement être expliqués par une atteinte à type de neuropathie du plexus hypogastrique plutôt que par une atteinte vésicale directe. Ainsi, le bilan urodynamique nous semble avoir toute sa place dans l’évaluation de la symptomatologie urinaire en préopératoire, y compris chez les patientes ayant une atteinte endométriosique profonde postérieure isolée. Conclusion L’évaluation des symptômes est primordiale dans la prise en charge de l’endométriose pelvienne profonde. Il existe un parallélisme clinico-pathologique utile au chirurgien. La relation entre la sévérité de la douleur et l’extension de la maladie peut être appréciée par la mesure de l’intensité de la douleur, l’altération de la qualité de vie et la consommation médicale. Les localisations douloureuses, en cas d’endométriose profonde, peuvent per mettre d’identifier la nature des organes atteints. Les troubles urinaires sont fréquents en cas d’endométriose profonde, même postérieure isolée, et doivent être recherchés et caractérisés par un bilan urodynamique le cas échéant. L’évaluation de la douleur est utile pour l’évaluation préopératoire des patientes et peut permettre de prédire l’efficacité d’un traitement chirurgical. Les échelles de qualité de vie validées en français, dédiées à l’endométriose, récemment mises à disposition ouvrent de nouvelles perspectives dans l’évaluation de la maladie et ses traitements. Les recommandations pour la pratique clinique en gynécologie du CNGOF en 2017, présidées par Michel Canis, seront dédiées à l’endométriose et permettront de proposer les meilleurs outils pour évaluer la symptomatologie des patientes, au vu d’une analyse méthodique de la littérature récente.