Principe L’image mammographique conventionnelle est une projection planaire du volume du sein. Une des principales limites de cette technique provient de la superposition des différents tissus mammaires sur l’image projetée, ce qui peut masquer une lésion. Ceci est particulièrement vrai pour les seins denses (densités C et D) (figure 1). La tomosynthèse permet l’acquisition volumique du sein (3D) grâce à un mammographe numérique plein champ. Le protocole de l’examen pour le positionnement du sein et la compression est identique à celui d’une mammographie classique. L’acquisition des images se fait par déplacement du tube à rayons X en arc de cercle au-dessus du sein sur un angle d’environ 15°. On obtient ainsi une succession de mammographies correspondant chacune à un plan du sein. Cela améliore donc la visibilité d’une pathologie à une profondeur donnée en masquant les structures glandulaires situées dans des plans différents. L’acquisition des images se fait en 4 secondes. La tomosynthèse peut être réalisée indifféremment en oblique, cranio-caudal ou profil pur. Il est possible à partir des images de tomosynthèse grâce à un algorithme mathématique de reconstituer une mammographie, permettant ainsi de diminuer l’irradiation de moitié. La sensibilité et la spécificité de cette mammographie « synthétique » sont similaires à celles de la mammographie conventionnelle (figure 2). Figure 1. Mammographie : projection planaire du volume du sein. Figure 2. Principes de la tomosynthèse (d’après A. Smith. Fundamentals of breast tomosynthesis improving the performance of mammography. 78967-12_WP-00007_FundmntlsTomo 10/3/12 ; P 1.) a. Tomosynthèse : réalisation de plans tomographiques par angulations successives du faisceau de rayons X. b. Reconstitution de la mammographie à partir des images de tomo - synthèse. Intérêt Amélioration des performances de la mammographie La tomosynthèse a montré, dans de multiples publications, ses capacités à améliorer les sensibilité et spécificité imparfaites de la mammographie. La mammographie a une sensibilité pour la détection du cancer entre 80 et 90 % pour les seins de faible densité (A-B), qui diminue à 50-60 % pour les seins de densité élevée (C-D). Plusieurs études prospectives multicentriques comparant mammographie seule versus mammographie + tomosynthèse ont montré que la tomosynthèse améliore cette sensibilité de 5 à 10 % avec un accroissement du taux de cancers détectés de 30 à 40 %(1-4). Cette amélioration des performances est principalement due au fait que ces lésions sont masquées par les superpositions de tissu fibro-glandulaire normal en 2D. Ainsi, les lésions supplémentaires détectées sont principalement des masses spiculées et des distorsions, les cancers étant de taille centimétrique ou infracentimétrique. La mammographie présente, par ailleurs, une spécificité imparfaite. Cela est dû à l’existence d’images construites induisant des faux positifs, et donc des erreurs de classement ce qui induit un suivi inapproprié pour un coût élevé inhérent. La tomosynthèse permet dans toutes les études de diminuer le « taux de rappel » (patientes reconvoquées pour incidences complémentaires ou échographie après une mammographie de dépistage) de 15 à 30 % selon les études. On note que la VPP des biopsies reste stable ou s’améliore (29 % de cancers avec la tomosynthèse vs 24 % dans l’étude JAMA). Sémiologie en tomosynthèse La sémiologie est la même qu’en mammographie conventionnelle. •    Les masses La tomosynthèse permet de mieux évaluer les contours d’une masse en s’affranchissant des structures parenchymateuses de voisinage siégeant au contact de la masse (figure 3). Figure 3. Kyste. À gauche : mammographie classique : image de masse arrondie à contours mal limités. À droite : tomosynthèse : l’image est beaucoup plus visible, présentant des contours très bien limités sur toute sa circonférence. •    Les distorsions architecturales Il s’agit du principal avantage de la tomosynthèse. Bien qu’elle ne permette pas de discriminer l’origine bénigne (cicatrice radiaire) ou maligne des distorsions, la tomosynthèse permet de démasquer les images subtiles telles les spicules et les rétractions localisées totalement invisibles en mammographie standard (figures 4 à 10). Figure 4. Carcinome canalaire infiltrant (CCI). À gauche : mammographie : aspect dense du tissu fibroglandulaire en supéro-externe ; il n’y a aucune anomalie visible. À droite : tomosynthèse : au sein de la densité glandulaire, il existe une nette image à contours spiculés. Confirmation de la pathologie en microbiopsie échoguidée. •    Les microcalcifications La tomosynthèse n’a pas de valeur additionnelle consensuelle pour la détection des microcalcifications, bien que la mammographie « synthétique », reconstruction 2D à partir de la 3D, permette une excellente visualisation de ces dernières. La plupart des équipements de tomosynthèse permettent à présent de manière simple et extrêmement fiable de proposer des macrobiopsies sous tomosynthèse(5). Cette nouvelle technique facilite grandement le repérage donc la rapidité et la précision de la procédure. •    Les asymétries de densité Les asymétries de densité sont des anomalies mammographiques regroupant des anomalies anatomiques, des lésions bénignes et des lésions malignes. Elles peuvent être dues à la superposition de plages fibroglandulaires. C’est là que la tomosynthèse trouve tout son intérêt en pratique clinique : elle permet rapidement de statuer sur le caractère « construit » d’une asymétrie de densité d’origine glandulaire » et, inversement, elle va orienter vers la malignité en identifiant des signes de distorsion associés. On élimine donc ainsi un grand nombre de faux positifs et de faux négatifs de la mammographie(6). L’apport de la tomosynthèse permet d’augmenter de façon très significative la sensibilité de la mammographie quelle que soit la densité mammaire ; le gain obtenu par la tomosynthèse est toutefois deux fois plus important en cas de seins denses que de seins de structure lipomateuse. Utilisation en pratique en France et à l’étranger : le présent et l’avenir Réalisation pratique La tomosynthèse peut être réalisée dans tous les plans : oblique, face ou profil. Les pratiques varient, certains centres optant pour l’incidence oblique seule car c’est elle qui visualise le plus de tissu mammaire ; d’autres lui préfèrent la seule incidence cranio-caudale, car elle permet une meilleure localisation des quadrants intéressés par la pathologie, et aussi parce que lorsque les cancers ne sont visibles que sur une seule incidence, il s’agit généralement de cette dernière (5 à 9 % visibles uniquement de face vs 1 à 2 % en oblique, Beck RSNA 2013). Enfin, certains centres pratiquent d’office les deux incidences. L’avenir est plutôt à cette pratique avec abandon à venir des incidences mammographiques 2D afin de limiter la dose reçue. Pour le radiologue, la tomosynthèse double le temps de lecture de la mammographie. Mais ce temps est économisé par la disparition des clichés localisés (figure 10). (Les agrandissements pour foyers de microcalcifications restent, eux, incontournables.) Par ailleurs, le bénéfice de l’échographie va s’amoindrir, avec moins d’échographies sur des seins de densité faible ou intermédiaire (A et B) à tomosynthèse normale. En revanche, la tomosynthèse, montrant une petite anomalie subtile non visible en mammographie (généralement une petite distorsion) permet la réalisation d’une échographie ciblée. L’irradiation reste la limite de la tomosynthèse. Un cliché de tomosynthèse représente une irradiation environ 1,2 fois supérieure à celle d’un cliché de mammographie classique. Avec la validation de la mammographie synthétique, l’irradiation induite par la tomosynthèse rejoindra celle d’une mammographie classique seule. Tomosynthèse et dépistage organisé Plusieurs études en situation de dépistage de masse retrouvent à nouveau des augmentations du taux de cancers détectés et une diminution du taux de rappel. Elles ont donc conduit à l’adoption de la tomosynthèse en diag nostic et dépistage en incidence de face et oblique par la FDA depuis 2011 aux États-Unis. La mammographie 2D synthétique a obtenu la même autorisation 2 ans plus tard. La tomosynthèse n’est pas encore validée en France dans le cadre du dépistage organisé. La mammographie synthétique non plus. Elle peut cependant être réalisée dans ce cadre-là comme aide à la lecture, ne dispensant pas, pour le 2e lecteur, des clichés localisés ou de la nécessité de faire une échographie. Son essor pourrait remettre en cause la pratique de la double lecture systématique dans le dépistage, puisque la tomosynthèse seule serait aussi performante que la mammographie en double lecture(7,8). Conclusion  Les différentes études prospectives et rétrospectives comparant la mammographie numérique classique et la tomosynthèse ont montré les grandes possibilités de cette dernière pour augmenter la sensibilité de la mammographie en augmentant le taux de diagnostics des petits cancers du sein. Ceci est valable pour toutes les patientes. De plus, la mammographie synthétique issue de la tomosynthèse pourrait permettre à l’avenir de s’affranchir de la mammographie classique et ainsi réduire l’irradiation de moitié.