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Imagerie

13 fév 2018

L’examen échographique des membres, suivez le guide !

Laurence GITZ (1,2), Jean-Marc LEVAILLANT (2,3) - 1. Centre de l’Avancée, Antony ; 2. CHU de Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre ; 3. Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil

Cet examen a pour but d’éliminer une anomalie de nombre, de taille, de forme des segments proximaux et distaux des quatre membres et de proposer un examen perspicace des ceintures, des articulations et des extrémités.

Réglages de l’image Une diminution du gain permet d’obtenir un bon contraste entre l’os et les parties molles. Les pièces osseuses apparaissent très hyperéchogènes avec un cône d’ombre postérieur. Cet aspect est lié à la densité osseuse, interface avec les parties molles sus-jacentes et l’atténuation ultrasonore. Seule la partie la plus proche de la sonde est visible sur quelques millimètres en 2D. Déroulement de l’examen Procéder de façon systématique. Les membres supérieurs Commençons par le membre supérieur le plus proche de la sonde. Nous définissons sa latéralité à l’aide de la présentation fœtale et le côté du dos. Par exemple, un fœtus en présentation céphalique dos à gauche (situation la plus fréquente) présentera son membre supérieur droit sous la sonde. Au 1er trimestre, la position de l’estomac est un bon élément pour repérer la gauche du fœtus. Nous balayons ce premier membre depuis sa racine, l’omoplate. En alignant l’axe de la sonde avec celui de l’humérus, nous contrôlons son aspect rectiligne (figures­ 1 ­à ­4). (1) Tournons la sonde de 90° et descendons vers l’avant-bras, la présence des deux os de celui-ci sera vérifiée en coupe axiale (2), puis une nouvelle rotation de la sonde permet de les aligner. Le repérage du radius est possible grâce au pouce situé du même côté. L’axe de la main, notamment au 1er trimestre, est contrôlé pour éliminer une main bote. La main bote est une main fixée vers le dedans à angle aigu avec l’avant-bras. L’examen de la main met en évidence 5 doigts dont le pouce où il est intéressant de repérer les deux phalanges (3). Le balayage de la main en coupe axiale permet de vérifier l’absence de 6erayon, notamment post-axial (4). La séparation des doigts par l’interposition de liquide amniotique peut également être vérifiée lors de l’ouverture de la main en coupe axiale. La main doit être vue ouverte au moins une fois au cours de l’examen. Le membre supérieur controlatéral Son examen est effectué avec la même systématisation. Il est parfois plus délicat du fait de sa position plus profonde. Les 1er et 2e trimestres sont des moments clés du contrôle. En effet, il est parfois très difficile au 3etrimestre. Augmenter la profondeur du champ et mobiliser le fœtus permettent parfois de faciliter le balayage du membre controlatéral au 3e trimestre. Les membres inférieurs Débuter par la racine de la cuisse la plus proche de la sonde (figures­ 5 à­ 8). Aligner l’axe de la sonde et celui du fémur en l’horizontalisant (5). Nous vérifions l’absence d’incurvation fémorale. Un abord par la face externe de la cuisse permet l’étude de la biométrie fémorale. L’angle diaphysaire fémoral proximal est analysé si nécessaire. Translatons la sonde vers le genou où on effectue un contrôle des points d’ossification fémoral inférieur de Béclard et tibial supérieur de Todd (6) qui sont visibles au 3e trimestre. L’examen se poursuit par les deux os de la jambe, qu’il convient de compter en coupe axiale puis d’aligner dans le plan frontal. Ce plan frontal permet de s’assurer de la bonne orientation de la cheville avec le talon dans l’axe des deux os de la jambe (7). Cette technique est complémentaire de l’étude de la voûte plantaire pour la mise en évidence des malpositions des pieds. L’examen du pied se poursuit alors par la voûte plantaire dont le bord interne ne présente pas l’incurvation typique des pieds varus équins (8). L’étude de la position des pieds est accessible après la 12e semaine d’aménorrhée ; avant ce terme, les chevilles sont encore en varus. L’étude de la position des chevilles est parfois laborieuse au 3e trimestre. Il faut être paient et mobiliser les pieds du fœtus qui sont plaqués contre les parois utérines. Les orteils peuvent également être comptés. L’utilisation de la 3D est une aide parfois précieuse dans l’examen des pièces osseuses en cas de pathologie de forme ou de structure des os longs… à suivre.

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