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Chirurgie

04 oct 2016

Myomectomie et occlusion de l’artère utérine

C. TOURETTE, CHU de la Conception, APHM, Marseille

Les pertes sanguines lors des myomectomies par cœlioscopie sont un des enjeux majeurs pour le chirurgien gynécologue. en effet, une hémostase satisfaisante ne sera souvent obtenue qu’en fin d’intervention lors de l’hystérorraphie. les pertes sanguines peropératoires nécessitent une transfusion pour les cas les plus importants, et le risque de comorbidités est majoré pour les patientes anémiques en postopératoire. la diminution de la vascularisation de l’utérus lors de l’intervention par une occlusion temporaire des artères utérines peut-elle être une solution à proposer à nos patientes ? Une occlusion exclusive et définitive des artères utérines peut-elle permettre de s’affranchir de la myomectomie ?

Technique opératoire   Les artères utérines ont une origine isolée au niveau d’un tronc antérieur de l’artère iliaque interne (56 % des cas) ou une origine par un tronc commun avec l’artère ombilicale (40 % des cas). Une bonne connaissance de l’anatomie est donc le prérequis indispensable à l’occlusion de l’artère utérine. L’installation en cœlioscopie se fera de façon classique et, après avoir correctement repéré l’uretère pelvien, on réalise une incision au ciseau du péritoine en regard de celui-ci ; une dissection peut alors être réalisée à l’aide d’une pince atraumatique, l’uretère sera refoulé en dedans et l’artère utérine peut alors être visualisée. Le trajet de l’artère ombilicale peut alors servir de repère anatomique si besoin (figure 1). Le clamp est mis en place en cas d’occlusion temporaire (figure 2) et retiré en fin d’intervention ou une ligature de l’artère utérine est réalisée en cas d’occlusion exclusive.   Figure 1. Visualisation de l’artère utérine droite.   Figure 2. Mise en place d’un clamp sur l’artère utérine.   Occlusion exclusive   La ligature bilatérale des artères utérines peut être une alternative à l’embolisation des artères utérines(1), elle peut être réalisée par pose de clips ou coagulation. Une étude randomisée de 58 patientes a comparé la ligature des artères utérines à l’embolisation. La ligature cœlioscopique des artères utérines était mieux tolérée mais moins efficace que l’embolisation ; le taux d’échecs cliniques et de récurrence est significativement plus élevé pour les patientes prises en charge par ligature des artères utérines (14/29 versus 5/29, p = 0,02)(2). Le collège de gynécologie conclut : « La ligature cœlioscopique isolée des artères utérines est une alternative possible mais moins efficace à long terme que l’embolisation des artères utérines(grade B) »(3).   Occlusion temporaire associée à la myomectomie   L’association de l’occlusion temporaire des artères utérines à la myomectomie est rapportée par une étude randomisée de 86 patientes ; les pertes sanguines évaluées par la chute du taux d’hémoglobine en pré- et postopératoire sont significativement moins importantes pour les patientes ayant eu une pose de clamps (p = 0,024)(4). La durée opératoire est également significativement allongée, de 15 minutes en moyenne. Ces données concernant les pertes sanguines n’ont pas été retenues après nouvelle analyse statistique par la Cochrane databasede 2014(5). conclusion L’occlusion exclusive des artères utérines est une alternative thérapeutique possible, mais présente moins d’intérêt que l’embolisation, son efficacité à moyen et long terme étant moindre. Une occlusion temporaire des artères utérines, associée à la myomectomie par cœlioscopie, diminue les pertes sanguines et semble donc intéressante. Cependant, l’analyse statistique contradictoire de la Cochrane database de 2014 ne permet pas de conclure de façon formelle quant à son intérêt.  

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