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Laser

04 sep 2016

Traitement de l'atrophie vulvo-vaginale par laser

S. MIMOUN*, M. MOULY** - *Gynécologue et psychiatre, coordonnateur des recommandations oncologiques pour la sexualité féminine (Nice Saint-Paul 2012), Paris ; **Gynécologue, chirurgien-oncologue, Paris

L’atrophie vulvo-vaginale (AVV) est une involution postménopausique fréquente des muqueuses du vagin et de la vulve liée à la chute du taux d’estrogènes. Le vagin en particulier devient plus étroit et plus court. L’orifice vaginal se resserre, les parois du vagin deviennent plus fines et présentent des pétéchies, les glandes sébacées produisent moins de secrétions et la lubrification est diminuée et retardée. Les traitements conventionnels de l’AVV utilisent des dérivés ostrogéniques. Des solutions nouvelles se font jour, au premier rang desquelles apparaît le laser CO2 fractionné.

La moitié des femmes ménopausées présentent au moins un de ces symptômes cliniques liés à l’atrophie vaginale, lesquels affectent leur qualité de vie : sensations de brûlures, de sécheresse, de démangeaisons, d’irritation, de dysurie et de dyspareunies. Les tissus fragilisés sont plus sensibles aux traumatismes, saignements et infections. L’emploi d’un traitement hormonal substitutif est assorti de nombreuses contre-indications (cancers gynécologiques estrogéno-dépendants et facteurs de risque cardiovasculaire) et fait l’objet de réticences encore plus nombreuses. Les estrogènes topiques bénéficient d’une observance correcte, mais les études manquent sur leur innocuité à long terme et ils demeurent contre-indiqués chez les patientes traitées pour cancer du sein. De nombreuses patientes sont donc insuffisamment ou pas du tout traitées.   Figure 1. Biopsie vaginale : atrophie muqueuse.   Figure 2. Biopsie vaginale : 1 mois après traitement.   Figure 3. Biopsie vaginale : 2 mois après traitement.     Les lasers fractionnés   Les lasers CO2 fractionnés sont depuis longtemps utilisés pour leurs effets de stimulation collagénique et de remodelage dermique. Des études ex vivo sur des échantillons de muqueuse vaginale (prélèvements lors de chirurgie de reconstruction du pelvis) ont montré des effets positifs de remodelage conjonctif après traitement par laser CO2 fractionné sans altération de la muqueuse. Sur ces bases, S. Salvatore et coll. ont conduit une étude pilote pour apprécier l’efficacité et la faisabilité de séances de laser CO2 fractionné, afin de traiter l’atrophie vaginale chez des patientes ménopausées. Nous avons suivi le même protocole de soin et d’évaluation des résultats.   Méthodes de notre étude   À la suite de l’article paru dans la revue Climateric, nous avons traité 84 femmes se plaignant de sécheresse vaginale. Pour 33 patientes, il s’agissait de troubles postménopausiques et pour 51 de troubles reliés au traitement d’un cancer du sein.   Critère d’inclusion (tableau 1)     • Groupe 1 Troubles postménopausiques : symptômes d’AVV (sécheresse vaginale et/ou dyspareunie modérée à sévère), âge > 50 ans, arrêt des règles depuis plus d’un an, non-réponse ou réponse insuffisante au traitement par estrogène topique.   • Groupe 2 Antécédent de cancer du sein opéré (quel que soit l’âge de la patiente) dont l’hormonothérapie est terminée depuis plus de 6 mois. Symptômes d’AVV (sécheresse vaginale et/ou dyspareunie modérée à sévère).   Critères d’exclusion   Traitement hormonal systémique ou topique datant de moins de 6 mois ; utilisation d’hydratants, de lubrifiants ou de tout autre topique local depuis moins de 30 jours ; infections urinaires aiguës ou récidivantes ; infections génitales (herpès ou Candida) ; prolapsus génital ≥ au stade II (POP-Q system) ; reconstruction pelvienne ; toute maladie sévère ou chronique pouvant interférer avec la poursuite de l’étude ; désordres psychiatriques gênant le recueil du consentement.     Données techniques   Les patientes ont été traitées en utilisant la pièce à main spécifique gynécologique d’un laser ablatif CO2 fractionné 40 W (SmartXide2 V2LR – DEKA), sans anesthésie préalable. Paramètres retenus (sur la base des études d’efficacité et d’innocuité immédiate menées ex vivo) : puissance de 20 W, temps d’impulsion de 1 000 μs, espacement des micro-points de 1 000 μm.     Protocole d’utilisation du laser   L’orifice vaginal est d’abord traité, puis la pièce à main est doucement introduite dans le canal vaginal avec une rotation. Toute la paroi vaginale est ainsi traitée, en épargnant le col utérin. Un cycle de traitement comprenait 3 à 4 séances espacées chacune de 4 semaines. Il était conseillé aux patientes d’éviter les rapports sexuels pendant 3 jours après la séance en raison d’une réaction inflammatoire de 48 h.     Critères d’efficacité   Évaluations à T1 (état de base), T2 (à 4 semaines), T3 (8 semaines) et T4 (12 semaines). • 5 items du score VhiS (Vaginal Health Index Score) : élasticité, volume, sécrétions, pH, intégrité épithéliale et hydratation. Chacun de ces items est coté de 1 à 5. En dessous de 15, on considère qu’il y a AVV. • Sur l’intensité des symptômes suivants : brûlures vaginales, prurit vaginal, sécheresse vaginale, dyspareunie et dysurie sur une échelle visuelle analogique. De 0 (absence de symptôme) à 10 (gêne maximale). • Évaluation à t4 sur des scores de qualité de vie : satisfaction globale des patientes en répondant à la question suivante : « compte tenu des variations de vos symptômes d’AVV, en termes de bien-être et d’amélioration de qualité de vie, mais aussi des éventuels effets secondaires ressentis, comment coteriez-vous votre degré de satisfaction globale ? » sur une échelle de 5 (très satisfaite, satisfaite, incertaine, non satisfaite, très insatisfaite).     Critère de faisabilité   Les médecins ont coté de 1 à 5 les difficultés techniques rencontrées. Les patientes ont coté la douleur au moment de l’insertion, de la rotation et du passage de la pièce à main sur une EVA de 0 (absence de douleur) à 10 (douleur très sévère).     Résultats   Trente pour cent des 2 groupes ont été considérés comme n’ayant plus d’AVV : 11 femmes (32 %) sur les 33 du 1er groupe (en postménopause) et 14 femmes (27 %) du 2e groupe (post-cancer du sein). Améliorations statistiquement significatives du VHIS (13,1 ± 2,5 à T1) à T2, T3 et T4 (p < 0,001) (tableau 2). Améliorations statistiquement significatives des symptômes d’AVV à T4 (tableau 2).   À T4 : 32 % (27), Groupe 1 (10) + Groupe 2 (17) très satisfaites, 51 % (43) 17 (51 %) + 26 (51) satisfaites, 14 % (12) 5 + 7 incertaines, 2 % (2) 1 + 1 très insatisfaite. Les douleurs (tableau 3). La procédure a été facile à réaliser pour les médecins. Aucun effet secondaire (infection ou aggravation des symptômes) n’a été rapporté.     Conclusion   Notre étude montre que le laser fractionné CO2 est efficace et facile à réaliser pour le traitement de l’AVV de la femme en postménopause et de la femme après un traitement pour cancer du sein. Nous montrons qu’à 12 semaines, après 3 à 4 séances de laser, tous les symptômes gênants d’AVV et le score VHIS sont améliorés chez des femmes non répondeuses ou insatisfaites d’un traitement antérieur par estrogène. L’effet positif sur les symptômes a été ressenti dès la première séance et a augmenté ensuite avec une amélioration des scores de qualité de vie physique et mentale. Au suivi à T4, la grande majorité des patientes (84 %) étaient satisfaites du traitement et aucune n’a relaté d’effet secondaire, mais des études à plus long terme et avec plus de patientes restent nécessaires pour conclure sur l’efficacité et la tolérance de cette technique pour traiter les symptômes d’AVV. Le laser CO2 fractionné qui découle de la médecine anti-âge et régénérative est une approche émergente très prometteuse. L’AVV a des conséquences négatives sur la vie sexuelle et les relations, l’estime de soi et la qualité de vie, et les femmes doivent trouver des options thérapeutiques variées en fonction de chacune, de leurs croyances personnelles et des traitements antérieurs. Une attention particulière doit être portée à la prise en charge des femmes traitées par hormonothérapie pour cancer du sein, qui souffrent de symptômes uro-génitaux sévères avec une altération de la vie sexuelle et de la qualité de vie malgré un jeune âge. Les traitements par laser font partie de ces nouvelles options thérapeutiques non hormonales pour traiter de façon sûre et efficace les symptômes d’AVV. Les symptômes tels que la sécheresse vaginale et les dyspareunies sont des critères d’analyse primaires indiscutables pour évaluer l’efficacité d’une technique dans les études sur l’AVV. Notre étude préliminaire montre que l’application du laser est facile à réaliser et bien tolérée par les femmes qui perçoivent une amélioration subjective progressive des symptômes vaginaux tels qu’ils sont mesurés par le VHIS. Les mécanismes qui supportent cet effet de « réjuvénation » des parois vaginales doivent être élucidés, ainsi que la durée des améliorations induites. Il est probable que le remodelage collagénique démontré ex vivo lors de l’étude précédente soit superposable à celui que l’on observe in vivo sur la peau avec diminution des rides. Il est intéressant de noter que les résultats obtenus à 3 mois au niveau cutané se prolongent bien au-delà. Cette étude a toutefois des limites : petite taille de l’échantillon, courte durée de l’étude et absence de suivi à long terme, absence de contrôle (placebo ou autre traitement). Elle permet surtout de montrer la faisabilité et l’efficacité du laser fractionné CO2 sur les tissus vaginaux, notamment chez les femmes déjà traitées par hormonothérapie sans effet clinique suffisant, et chez les femmes qui présentent des contre-indications au traitement hormonal et donc plus difficiles à prendre en charge, comme les femmes atteintes de cancer du sein. Elle peut servir de support à des études combinant à la fois des traitements hormonaux et non hormonaux par laser pour obtenir de meilleurs résultats. Il serait intéressant de prouver un effet synergique de ces différentes options combinées ou séquentielles, notamment pour la prise en charge de femmes plus âgées avec sténose vaginale ou symptômes uro-génitaux plus sévères. D’ores et déjà, le traitement de l’AVV par laser CO2 fractionné nous apparaît efficace et sûr à court et à moyen terme.

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