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Médecine fœtale

15 aoû 2016

Rythme cardiaque fœtal et pH néonatal bas

Les équipes obstétricales se doivent, de nos jours, de faire entrer dans leur mode de fonctionnement des pratiques d’évaluation en équipe et une réflexion sur le développement professionnel. Suivant l’exemple du CHU de Lille, nous décrivons ici comment il est possible, assez simplement, de réaliser un travail en équipe avec une analyse rétrospective par des binômes sage-femme/obstétricien à partir de dossiers d’acidoses néonatales sévères survenues dans le service. Ce travail, qui sera poursuivi sur plusieurs années, a conduit à mettre en place une formation par e-learning sur l’analyse du rythme cardiaque fœtal.
Le but ultime est évidemment d’obtenir une réduction de la fréquence de ces situations d’asphyxie néonatale. Cette méthode d’analyse en équipe s’ajoute aux revues de morbi-mortalité ainsi qu’à la pratique de la formation par simulation.

Pendant le travail de l’accouchement, la prévention et le diagnostic de l’asphyxie foetale reposent, en première analyse, sur l’enregistrement du rythme cardiaque foetal (RCF). Des recommandations pour la pratique clinique (RPC) ont été émises par le CNGOF en 2007(1). En cas de RCF anormal ou douteux, il est recommandé de réaliser un examen de 2e ligne, et plus particulièrement l’analyse d’un prélèvement de sang capillaire foetal au scalp pour étude du pH fœtal, ou plus récemment le dosage des lactates. À la naissance, le recueil du sang au cordon, sang artériel et sang veineux, est recommandé pour tous les accouchements. Le constat d’un pH néonatal < 7 traduit une acidose néonatale sévère qui, associée à un score d’Apgar < 7 à 5 minutes, ou à des signes cliniques d’encéphalopathie, traduit une asphyxie néonatale. Chacun sait que l’analyse du RCF est un exercice difficile et prête encore à discussions. Il nous a paru intéressant, suivant l’exemple d’autres structures obstétricales, de réaliser une évaluation de nos pratiques professionnelles (EPP) à ce sujet. Ce programme doit se développer sur plusieurs années.   Méthode   La maternité du CHU de Rennes, de niveau 3, réalise plus de 4 000 accouchements par an. Nous utilisons comme examen de 2e ligne le dosage des lactates au scalp avec un appareil, Lactates pro®, dont la maintenance est sous la responsabilité du laboratoire du CHU (biologie délocalisée). À la naissance, le sang du cordon est immédiatement prélevé au niveau d’une artère ombilicale pour pH et dosage des lactates. De juin 2013 à début 2014, nous avons sélectionné rétrospectivement 28 dossiers de pH néonatal < 7 et dont le terme d’accouchement dépassait 26 SA. Le pronostic néonatal n’était pas précisé. Chaque dossier était anonymisé et préparé de façon à reprendre brièvement l’histoire clinique puis la description précise du travail et de l’accouchement en disposant de l’intégralité de l’enregistrement du RCF et du détail des décisions prises par l’équipe obstétricale (sages-femmes, interne d’obstétrique, senior d’obstétrique) pendant le travail et l’accouchement avec le partogramme et, le cas échéant, les compte-rendus opératoires (encadré ci-dessous). Pour l’analyse rétrospective, nous avons constitué 14 binômes (1 sage-femme et 1 obstétricien senior) qui étudiaient chacun 4 cas cliniques répartis au hasard, chacun des 28 cas cliniques étant analysé par 2 binômes différents. Durant leur interprétation rétrospective, chaque binôme disposait du référentiel du CNGOF et d’une grille d’analyse portant sur l’interprétation du RCF, l’étude de la dynamique utérine, l’éventualité d’un examen de 2e ligne, les décisions obstétricales et, pour conclure, le caractère adapté ou non de la prise en charge, le caractère évitable ou non de l’acidose néonatale   Résultats   L’analyse du RCF était jugée mal décrite dans 21 dossiers sur 28. Ce jugement n’était pas toujours partagé par les 2 binômes analysant un même dossier ; l’avis était unanime 13 fois, discordant 8 fois et l’ERCF était jugé ininterprétable par les 2 binômes dans 8 dossiers. Dans 7 dossiers, il était estimé que l’obstétricien senior aurait dû être informé du RCF anormal, ce qui n’était pas le cas. L’analyse de la dynamique utérine permettait de reconnaître 4 cas avec une anomalie de la dynamique des contractions, opinion d’un seul binôme pour chacun de ces cas. Il n’y avait pas de mesure de correction dans 3 cas sur 4. Il n’y avait pas de concordance d’opinion sur ce thème. La réalisation d’un prélèvement au scalp pour dosage des lactates n’était techniquement réalisable que dans 15 dossiers. Le prélèvement était indiqué 6 fois d’après les binômes mais n’avait été réalisé que 3 fois : dans ces 3 dossiers, le résultat des lactates était > 5 mmol/l, conduisant à l’appel du senior. Dans les 3 autres cas, le prélèvement au scalp était indiqué (avis concordant des binômes 2 fois sur 3), mais non réalisé. Le délai entre la prise de décision et l’extraction foetale était jugé trop long (> 30 minutes) dans 7 cas sur 28 (25 %). Cet avis n’était concordant que dans 1 seul cas. L’appréciation globale par les binômes de la prise en charge réalisée par l’équipe obstétricale était considérée comme adaptée dans 10 cas, non adaptée avec acidose possiblement évitable dans 7 cas ; enfin, pour les 11 cas restants, l’analyse était discordante d’un binôme à l’autre. Les 7 dossiers avec estimation d’une prise en charge inadaptée mettent en évidence : – une hypercinésie non identifiée avec indication contestable de la perfusion d’ocytocine ; – une anomalie du RCF insuffisamment prise en compte dans un contexte de prématurité ; – une anomalie du RCF non reconnue, puis un appel tardif du senior ; – une anomalie du RCF justifiant un prélèvement au scalp ou la réalisation d’une césarienne ; – un appel tardif pour réalisation des lactates au scalp avec absence de décision sur un premier résultat anormal ; – une anomalie du RCF avec prélèvement au scalp non renouvelé, sans informer l’obstétricien senior ; – une césarienne de décision trop tardive après échec d’extraction par ventouse.   Discussion   Pour effectuer cette EPP, nous nous sommes inspirés du travail réalisé au CHU de Lille (Maternité Jeannede- Flandres)(2). Cette étude réalisée en équipe a conduit à des formations sur l’interprétation du rythme cardiaque foetal : à Lille, la répétition de ces formations et des évaluations a permis de constater une baisse progressive des naissances avec un pH néonatal < 7, passant de 0,71 % des naissances vivantes en 2007 à 0,22 % en 2012, résultat remarquable. Cette équipe précise bien que pour maintenir un tel acquis, il faut pérenniser ce type de programme et le proposer année après année avec un rendu régulier à l’ensemble de l’équipe. Les constats sur les prises en charge jugées non optimales sont similaires à ce que nous avons noté : anomalies du RCF non ou mal caractérisées, anomalies des contractions utérines non identifiées ou enregistrements non interprétables, pH au scalp non faits mais indiqués, délais décision extraction trop importants. Un travail similaire a été réalisé dans le réseau périnatal Midi- Pyrénées à Toulouse et ses environs : il montre la possibilité de déployer ce type d’évaluation sur plusieurs établissements, au sein d’un réseau périnatal(3). Là encore, les conclusions vont vers une sousestimation de la gravité des anomalies, des délais d’action trop longs, mais aussi la notion d’efforts expulsifs trop longs en présence d’anomalies du RCF. Ces méthodes d’évaluation en équipe, initiées en Suède(4,5), sont devenues une nécessité pour réaliser une formation professionnelle continue à l’ensemble d’une équipe dans son ensemble. Les formations par la simulation sont une autre approche, complémentaire, très adaptées à la pratique de l’obstétrique (hémorragies du postpartum, pratique des extractions instrumentales, conduite en cas de dystocie des épaules, etc.). Enfin, la réalisation de revues morbi-mortalité est, de même, essentielle pour compléter le travail d’équipe. Notre travail s’inspirait de ces études avec possiblement une particularité : l’analyse rétrospective a été réalisée en commun par des binômes constitués d’une sage-femme de l’équipe et d’un obstétricien senior du service. Il s’agit d’un travail en équipe qui va se poursuivre, l’année 2015 permettant à nouveau de réaliser cette même méthode en s’adressant à d’autres sages-femmes du service et aux obstétriciens, les cas cliniques étant renouvelés. Nous pensons optimiser la méthode en améliorant la grille de recueil, les réponses n’étant pas toujours simples à obtenir, et en réalisant, dans certains cas, une 3e lecture qui nous a manqué lorsque les binômes donnaient des avis discordants. La préparation d’un tel programme prend du temps (en particulier le recueil et surtout la préparation des dossiers), alors que le déroulement de l’étude est ensuite beaucoup plus aisé, chaque binôme ayant dû libérer environ 2 heures pour l’analyse de ses 4 dossiers, ce qui n’est pas insurmontable. Il faut ensuite prévoir le temps d’analyse de l’ensemble des grilles et le rendu de l’étude. Comme dans les expériences citées et réalisées à Lille ou à Toulouse, notre première « campagne » a conduit à une formation par la diffusion d’un e-learning sur l’analyse du RCF (par l’intermédiaire du CNGOF) à l’ensemble de l’équipe, sages-femmes, obstétriciens seniors ou en formation. Ce travail a été apprécié de façon unanime, renforçant l’esprit d’équipe. Un rendu des résultats par diaporama a été réalisé à la journée annuelle des sages-femmes du service ainsi que lors des réunions de service destinées aux obstétriciens. Une nouvelle « campagne » est en cours d’élaboration pour 2015.   Conclusion   L’évaluation de nos pratiques professionnelles est particulièrement nécessaire au sein des services d’obstétrique. Ce type d’approche peut être réalisé dans n’importe quelle structure, quel que soit le niveau de soin périnatal, à partir du moment où il y a une adhésion de l’équipe au projet. L’utilisation des méthodes de e-learning est très facilitatrice si l’on dispose du support adapté sur le sujet que l’on veut développer, ce qui est le cas pour l’analyse du RCF, chacun pouvant faire le programme à sa convenance. Un retour d’expérience, régulièrement entretenu, semble être une bonne méthode pour sensibiliser de façon continue les équipes à la qualité du travail réalisé.

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