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Cancérologie

11 avr 2016

Prélèvements ganglionnaires en pathologie mammaire

E. RUSS, Centre de pathologie Passy, Paris

Devant une suspicion d’envahissement ganglionnaire axillaire dans le bilan d’un cancer mammaire, le radiologue a le choix entre une cytoponction ganglionnaire et une microbiopsie ganglionnaire.
Du point de vue du pathologiste, les deux modes opératoires sont presque équivalents, l’analyse histologique demeurant le gold standard.

Dans certains cas, le pathologiste devra idéalement disposer d’une histologie (biopsie ganglionnaire) : – une volumineuse tumeur mammaire car la patiente bénéficiera d’un traitement néoadjuvant, – une adénopathie axillaire chez une patiente aux antécédents de cancer mammaire, – une adénopathie axillaire sans tumeur primitive connue. Les recommandations des SOR 2012 L'exploration échographique axillaire est réalisée systématiquement et dans le même temps que l’échographie mammaire diagnostique ou lors de la biopsie tumorale mammaire. En cas de ganglion suspect, il est proposé que le prélèvement percutané axillaire soit fait dans le même temps que la biopsie mammaire. Un prélèvement percutané (cytoponction ganglionnaire ou microbiopsie ganglionnaire) est un examen actuellement utilisé pour le diagnostic préopératoire d’une atteinte ganglionnaire. En cas d’atteinte ganglionnaire histologiquement ou cytologiquement confirmée, cela permettra d’éviter une procédure du ganglion sentinelle pour proposer un curage axillaire d’emblée dans 17,7 % des cas sur une population N0 clinique. On réduit ainsi la procédure du ganglion sentinelle dans 14 % à 26 %. Les prélèvements ganglionnaires axillaires percutanés, échoguidés, ont une sensibilité de 75 % et une spécificité de 98,5 %. Il n’existe pas de supériorité de l’un des deux types de prélèvement. Expérience du Centre de pathologie Passy En 2013, notre centre a reçu 5 214 microprélèvements mammaires : 4 664 biopsies mammaires (77 % de microbiopsies et 23 % de macrobiopsies) et 550 cytoponctions. Parmi les 3 589 patientes ayant bénéficié de microbiopsies, 37 % ont présenté un carcinome infiltrant (1 328 patientes) et, chez 15 % d’entre elles, il a été réalisé une cytoponction ou une microbiopsie ganglionnaire. Dans 12 % des cas, nous avons observé une métastase ganglionnaire axillaire. La cytoponction à l’aiguille fine 25G-27G Les avantages Le geste est facile, peu douloureux et la lecture est rapide. Les inconvénients Ce geste est opérateur-dépendant et l’analyse est pathologiste-dépendant. La cytologie ne permet pas de mesurer la métastase. On ne peut pas préciser les facteurs pronostiques et prédictifs de réponse aux traitements (cas précis de l’adénopathie axillaire sans primitif connu). La notion de caractère contributif du prélèvement est affirmée si des lymphocytes sont présents ; la cible est alors atteinte. Il est important de préciser si la richesse cellulaire est suffisante, c’est-à-dire si le prélèvement est satisfaisant pour évaluation. Il existe 6 à 10 % de prélèvements non significatifs (NS). Le diagnostic est facile quand il s’agit de la métastase d’un carcinome infiltrant de grade 3, car les cellules sont de grande taille, très atypiques et tranchent avec la population lymphocytaire (figure). Le diagnostic est plus difficile quand il s’agit d’un carcinome lobulaire infiltrant, car les cellules sont de petite taille, proches de celles d’un lymphocyte. Il existe parfois une petite vacuole intracytoplasmique assez caractéristique.Cytologie ganglionnaire axillaire : métastase d’un carcinome mammaire. Flèches vertes : cellules carcinomateuses. Flèches rouges : lymphocytes.   La biopsie ganglionnaire 16G ou 14G Les avantages L’analyse histologique est très reproductible. Elle permet de poser un diagnostic très précis et de comparer le type histologique à celui de la biopsie mammaire. Le cas échéant, si des difficultés sont rencontrées sur la biopsie mammaire, elle permet d’évaluer les facteurs histopronostiques et prédictifs de réponse au traitement : RH, HER2. La taille minimale de la métastase peut être mesurée. C’est le gold-standard. Les inconvénients Le geste est plus difficile qu’une cytoponction car le calibre de l’aiguille est plus important. Masse ACR4c ou AC5 de < 3 cm Le radiologue a le choix de la cytoponction ou de la biopsie en fonction de ses habitudes. S’il choisit la biopsie, il commence par biopsier le ganglion suspect puis la masse suspecte. Il utilise la même aiguille. Il n’est pas nécessaire de disposer d’une histologie ganglionnaire puisque les facteurs pronostiques et prédictifs de réponse au traitement sont donnés sur la tumeur mammaire. Masse ACR4c AC5 de > 3 cm : traitement néo-adjuvant Le radiologue a un rôle fondamental à jouer, car il peut anticiper la possibilité d’un traitement néo-adjuvant. Il est important de réaliser une biopsie sur le ganglion le plus suspect afin d’affirmer la métastase et de la mesurer. Il est parfois nécessaire de réaliser des études immunohisto-chimiques sur le ganglion, notamment HER2. Cela permet de conserver le matériel pour de futures études immunohisto-chimiques ou moléculaires sur un matériel vierge de tout traitement. Cette notion est importante, car par exemple après traitement préalable par taxanes, le statut Her2 n’est pas fiable et donne lieu parfois à des faux positifs sur la pièce opératoire par endoréduplication. Adénopathie axillaire chez une patiente aux antécédents de cancer mammaire et adénopathie axillaire sans tumeur primitive connue Il est nécessaire de disposer d’une histologie (biopsie ganglionnaire) pour affirmer le diagnostic de métastase d’un cancer mammaire. On peut ainsi évaluer les facteurs pronostiques et prédictifs de réponse au traitement, dont les facteurs théranostiques. On élimine les diagnostics différentiels, notamment la métastase d’un autre cancer épithélial, la leucémie lymphoïde chronique, le lymphome folliculaire.            

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