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Société

11 avr 2016

Grossesses très tardives : désirs inépuisables et vérités obstétricales

L. KARPEL, Psychologue clinicienne, Hôpital Foch, Suresnes

L’histoire judéo-chrétienne de l’humanité repose sur une maternité très tardive.
Le récit biblique conte l’histoire du patriarche Abraham qui, alors âgé de 100 ans, attendit le premier enfant de son épouse Sarah, âgée de 90 ans. Elle mit au monde Isaac, père d’une nation très nombreuse.
Elle le prénomma Itshak, qui signifie en hébreu « Il rira ».
Elle pensait que son fils rirait quand il apprendrait que sa mère l’avait eu à 90 ans.
L'humanité commence donc par la crainte d’être jugée d’un désir d’enfant jugé bien trop tardif, dont l’humour serait la meilleure parade.

S'il s’agit d’un mythe biblique, nous savons que l’âge moyen des femmes au 1er accouchement augmente de manière régulière, passant de 26,5 ans en 1976 à 30 ans en 2010. Les accouchements à partir de 35 ans ont commencé à augmenter régulièrement depuis ces 20 dernières années, mais seulement de quelques points et non de manière exponentielle. Données épidémiologiques • Les chiffres de l’Insee entre 2003 et 2009 montrent que le nombre d’accouchements de 45 à 50 ans a augmenté, passant de 30 en 2003 à 41 en 2009. La moitié de ces accouchements a lieu à 45 ans. Les chiffres de l’Insee s’arrêtent à 50 ans alors qu’il existe des accouchements plus tardifs. Cependant, les accouchements après 45 ans ne représentent que 0,005 % du total des accouchements en France. Cinquante-deux accouchements de femmes très âgées, de 45 ans et plus, ont eu lieu à la maternité de l’hôpital Foch entre 2003 et 2012. Ils ont donné naissance à 55 enfants vivants. Un enfant est mort in utero à terme. Deux femmes ont accouché deux fois entre 45 ans et plus. • La situation conjugale de ces femmes est la suivante : 53 % étaient mariées et 43 % vivaient en concubinage. Deux femmes se sont séparées de leur conjoint pendant la grossesse. Il s’agit donc de former une famille classique et non de faire un enfant seule. Dans cette cohorte, l’âge moyen des mères était de 46,5 ans (45-53 ans), identique à celui des pères. Cependant, 39 % des pères avaient moins de 45 ans au moment de la naissance contre 16,5 % qui avaient plus de 53 ans. Aussi, ces grossesses très tardives peuvent aussi être le fait d’un homme plus jeune qui n’a pas eu d’enfants et qui en désire de sa compagne plus âgée. Parmi les accouchées de notre cohorte, 92 % des femmes ont accouché avant 49 ans. Au-delà de cet âge, les accouchements deviennent exceptionnels et se comptent par unité. Presque 80 % de ces femmes âgées ont accouché avant 48 ans (tableau 1). • Le recours aux aides médicales à la procréation (AMP) dans la survenue de ces grossesses n’est pas systématique. Plus de la moitié des grossesses sont spontanées (60 %). Douze pour cent des grossesses ont été induites par un traitement d’AMP (FIV ou IIU). Seules 28 % des femmes indiquent le recours au don d’ovocytes. Nous avions pensé que la part du don d’ovocytes serait plus importante. Peut-être existe-t-il une difficulté chez ces femmes âgées à dire qu’elles ont eu recours au don ou peut-être l’avons-nous surestimé ? Dans cette cohorte, en tout cas, aucune grossesse après 49 ans n’est survenue spontanément, elles ont toutes été obtenues grâce à un don d’ovocytes (figure).                Mode de procréation dans les grossesses tardives. • Il existe également un impact ethnique sur la survenue de ces grossesses. Le recours au don d’ovocytes est souvent le fait des femmes les plus âgées d’origine européenne. Les grossesses spontanées de haut rang sont plus souvent le fait de femmes qui ne sont pas d’origine européenne (tableau 2). Dans 39 % des cas, les patientes étaient nullipares. La parité moyenne était de 1,45 (0-10) et la gravité moyenne était de 3,45 (1-17). Quarante-cinq pour cent des femmes disent avoir souffert de stérilité avant cette naissance. De ce fait, soit il s’agit du dernier enfant d’une grande fratrie, soit du 1er ou 2e enfant d’un couple qui a attendu de longues années pour voir naître ces enfants, après un long parcours d’infertilité. Comme le montre le tableau 3, plus la grossesse est de haut rang, plus elle est spontanée. Plus il s’agit d’un premier bébé, plus le recours aux aides médicales à la procréation est important (tableau 4). • Les risques obstétricaux auxquels sont exposées ces femmes sont maîtrisés dans des maternités de niveau 2B ou 3. La préoccupation pour la santé de la mère ou celle de l’enfant, si elle est sincère, masque le plus souvent une gêne de type plutôt moral. Nous n’avons dénombré aucun décès maternel, aucune thrombo-embolie, ni embolie amniotique. Trois femmes ont été admises en réanimation : une pendant la grossesse à cause du H1N1 et 2 en post-partum, l’une du fait du H1N1 et l’autre du fait d’une hémorragie grave sur grossesse gémellaire. Huit pour cent des femmes ont vécu une hémorragie du postpartum, deux femmes ont été transfusées, deux femmes ont pu garder leur utérus malgré une inertie et deux femmes ont subi une hystérectomie d’hémostase (4 %). Vingt-six pour cent de ces femmes ont souffert d’hypertension artérielle : en cause dans 10 % des césariennes programmées et dans 5 % des césariennes d’urgence. Vingt-deux pour cent ont souffert de diabète gestationnel. Les accouchements se sont plutôt bien passés : le terme moyen était de 38,2 semaines. Seuls 16 % des accouchements ont eu lieu avant 37 semaines. 48 % des accouchements ont eu lieu par voie basse et 52 % par césarienne. 69 % des césariennes étaient programmées et 31 % ont été réalisées dans l’urgence. Le taux de prématurité se distribue comme tel : 2 % des bébés ont été de grands prématurés, 4 % sont nés avec une prématurité modérée et 10 % des enfants sont nés prématurément. On dénombre 10 % de grossesses gémellaires, toutes issues de la PMA. Quel regard sur les maternités tardives ? Ce qui choque dans ces maternités tardives n’est pas tant que les femmes aient leur dernier enfant après 45 ans, mais bien qu’elles aient leur premier enfant à cet âge. Quelle figure incarne cette femme pour susciter tant de rejet ? L’argument, fort répandu, est que ces femmes auraient préféré réussir leur carrière avant de penser à procréer, alors que cette étude a montré que ces couples avaient parfois connu de longues années d’infertilité avant de pouvoir mettre au monde un enfant. D’un point de vue sociologique, il est intéressant de noter que la guerre des sexes persiste dans ce rejet. En effet, si un homme attend de réussir sa carrière avant de procréer, il ne sera pas jugé négativement par la société, alors que s’il s’agit d’une femme, cette attitude sera jugée de manière très négative. Le modèle de la mère au foyer a disparu de l’idéal social de la femme moderne. Le modèle actuel est la femme épanouie au travail et épanouie à la maison, sans considérer que cette double exigence n’est pas toujours à l’avantage de la femme qui doit réussir sur les deux plans pour sembler accomplie. Cette double exigence sociale (carrière/maternité) n’est pas en faveur des femmes, car elles sont sommées de prouver leur investissement professionnel malgré leur maternité ou bien de prouver leur amour maternel malgré un investissement professionnel, avec la menace du jugement de mauvaise mère ou de carriériste désaffectée. Il est à rappeler que dans une génération de femmes, 90 % de femmes auront été mères. Parmi les 10 % de femmes sans enfant, seules 4 % l’auront désiré. Le modèle social actuel est de 2, voire 3 enfants en France. Aussi, rares sont les couples qui souhaitent sortir de la norme sociale qui est toujours une pression pour chaque individu dans une société. Pourquoi ces mères âgées provoquent-elles une telle répulsion ? D’un point de vue psychologique, cette mère âgée incarne la figure de la sorcière de nos contes d’enfant, la voleuse d’enfant, la femme qui envie la jeunesse des autres femmes, en particulier des jeunes mères. Une figure de sorcière avide d’enfants qui ne seraient pas vraiment les siens. Le film Raiponce de Walt Disney raconte l’histoire d’une femme qui se fait passer pour la mère d’une belle jeune fille emprisonnée dans une tour. Celle qui se dit sa mère est en fait une sorcière qui a subtilisé Raiponce bébé à sa jeune et belle mère et qui se sert des pouvoirs de rajeunissement de Raiponce pour ne pas vieillir. Ce conte expose simplement le dilemme : enfanter à un âge tardif est une manière de faire reculer la mort. Ce corps vieillissant est en fait encore capable de produire un corps jeune et beau de bébé. La maternité les maintient dans une jeunesse fantasmée. La femme âgée veut encore éprouver dans son corps la faculté, le pouvoir procréatif avant que ce corps ne donne les premières traces de la ménopause. La grossesse tardive est aussi la trace de la persistance de la sexualité du couple, du désir sexuel qui les unit, que la grossesse vient prouver. Il n’est pas rare qu’une mère procrée une dernière fois au moment où sa fille devient pubère ou adulte et vient lui subtiliser les pouvoirs de séduction qu’elle ne veut pas abandonner au profit de sa fille. La mère, dans une rivalité inconsciente à sa fille, veut lui prouver que seule elle détient des pouvoirs sexuels et procréatifs avec le père ou le jeune beau-père qui trouble tant la jeune fille. Par ces grossesses tardives, une certaine phallicité de la mère est maintenue, au sens du pouvoir de procréer. À l’âge où enfin un homme pourrait la regarder autrement que comme objet de désir, cette dernière s’accroche. Elle veut encore être mère, être femme, séduisante, désirante et sexuellement active. Elle nous dérange car elle ne laisse pas sa place, elle ne tait pas sa sexualité. Elle ne répond pas aux fantasmes de la femme mûre se préparant à la ménopause, bien sage, qui aurait renoncé à toute forme de séduction active. Elle dit à travers ses dernières grossesses qu’elle a une sexualité active. Le désir d’enfant à un âge tardif est le signe d’une libido jugée rebelle qu’il faudrait juguler. Ce désir qu’un certain pouvoir voudrait réprimer ? Le pouvoir doit-il toujours être stérilisant ? Il contre et dompte la nature et les pulsions. Ce que Michel Foucault dénonçait comme le bio-pouvoir. Michel Foucault a tenté de trouver la raison de nos jugements négatifs pour certains choix amoureux, sexuels ou procréatifs. D’après lui, ces femmes enfreignent en quelque sorte ce qui régit l’ordre des choses, l’ordre de la nature. La nature sur laquelle on s’appuie devient un droit, dit-il. Pourtant, tous les éléments de la norme sont réunis dans ces maternités tardives : les couples sont hétérosexuels, monogames, légitimes et sexuellement liés. Seul l’âge de la mère rend ces maternités contre-nature. Qu’est-ce qu’enfreignent ces couples, ces femmes ? la morale, la loi ? Non, elles enfreignent la « régularité d’un ordre établi », nous dit Foucault. Plusieurs problèmes éthiques se posent Existe-t-il une limite à la fertilité chez la femme ? À partir de quel âge, pouvons-nous estimer que ce temps est dépassé : 45 ans, 49 ans, 54 ans ? Doit-on imposer une limite ? En France, la Sécurité sociale rembourse les fécondations in vitro jusqu’au 43e anniversaire de la femme et rembourse les frais d’un transfert d’embryons congelés jusqu’à 45 ans. En Israël, la FIV est remboursée jusqu’à 47 ans et le don d’ovocytes est autorisé jusqu’à 51 ans. En Espagne, l’âge limite pour la FIV est de 45 ans, mais 50 ans pour le don d’ovocytes. Tandis qu’en Suisse, la limite d’âge est de 45 ans pour la femme et 62 ans pour un homme. Seule la Suisse a posé une limite d’âge pour les hommes. Est-ce juste d’imposer une limite aux femmes et non aux hommes, alors que l’espérance de vie des femmes est plus longue que celle des hommes ? En même temps, est-il sensé de permettre la procréation de femmes qui ont l’âge d’être grand-mère (des records de naissance chez des mères de 67 ans ont été enregistrés dans le monde). Quel sera le ressenti de l’enfant ? Rira-t-il comme la mère d’Isaac le pensait ? Puis, ces grossesses très tardives sont en partie issues d’un don d’ovocytes d’une donneuse jeune et anonyme. Et si le recours à la congélation ovocytaire se multipliait, est-ce que le nombre de ces grossesses tardives augmenterait ? La France est pour le moment défavorable à la congélation ovocytaire de convenance, mais qu’en sera-t-il demain ?

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