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Imagerie

22 déc 2014

Isthmocèle : une pathologie nouvelle génération

J.‐M. LEVAILLANT, P. CAPMAS, CHU du Kremlin-­Bicêtre
Le taux de césariennes a doublé en France au cours des trente dernières années. Mis à part les complications obstétricales des utérus cicatriciels déjà largement décrites, une symptomatologie gynécologique associant métrorragies post‐menstruelles, douleurs pelviennes chroniques et/ou infertilité secondaire peut survenir chez les patientes ayant bénéficié d’une césarienne. Celle‐ci est liée à la présence d’une déhiscence au niveau de la cicatrice de césarienne, appelée isthmocèle, responsable d’un défect de la paroi utérine antérieure au niveau de l’isthme.
Comment faire le diagnostic ? Le diagnostic peut se faire par échographie (dans 40 % des cas environ), potentialisée par la réalisation d’une hystérosonographie (diagnostic dans 60 % des cas environ) ou au maximum par hystéroscopie diagnostique qui fait le diagnostic dans 100 % des cas, à condition de savoir ce que l’on cherche. En échographie, un triangle hypo­échogène sur le mur antérieur de l’utérus entre le corps et le col de l’utérus, dont la base est proche du canal endocervical, et l’apex pointant dans le mur antérieur visible en lieu et place de la cicatrice de césa­rienne (habituellement visible sous la forme d’un trait fin hypo­échogène). L’hystérosonographie permet l’ouverture de la néocavité sous forme d’une zone anéchogène dont on mesurera la largeur, la longueur et la profondeur ainsi que le mur postérieur de sécurité. Et après ? Une fois le diagnostic posé, une méthode thérapeutique simple et peu invasive consiste en une prise en charge par hystéroscopie opératoire. Il s’agit d’un comblement de la néocavité par rapprochement des deux berges en créant des synéchies au niveau de la déhiscence. L’intervention comporte une résection des berges de l’isthmocèle si celles­-ci sont fibreuses ou inflammatoires, associée à une coagulation des berges du défect. Ce geste chirurgical peut être réalisé sous contrôle échographique, notamment lorsque le mur myométrial résiduel paraît fin. En conclusion Le diagnostic d’isthmocèle doit être évoqué en cas de métrorragies post­menstruelles, d’infertilité secondaire ou de douleurs pelviennes chez les patientes porteuses d’un utérus cicatriciel. Cette pathologie risque d’être rencontrée de plus en plus fréquemment en raison de l’augmentation du nombre de césariennes. Il faut y penser pour en faire le diagnostic. Figure 1. Cicatrice normale.   Figure 2. Isthmocèle large allant jusqu’à la séreuse. Figure 3. Isthmocèle sous hystéroscopie.   Figure 4. Isthmocèle jusqu’à la séreuse.

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