Myomectomie : apport de la robotique

Les fibromes utérins touchent 20 à 30 % des femmes en âge de procréer et 70 % des femmes de plus de 49 ans. Ils sont responsables d’une hypofertilité, en particulier lorsqu’ils déforment la cavité. Le seul traitement efficace en vue d’une grossesse est actuellement la résection chirurgicale. Avec l’avancée de l’âge de la procréa­tion et le développement du don d’ovocytes, la prise en charge chirurgicale est plus que jamais un sujet d’actualité. La voie d’abord idéale de la myomectomie par voie haute reste à définir. La laparotomie, si elle offre une aisance technique et notamment une qualité de suture incontestable, présente néanmoins un risque adhérentiel majeur et des suites opératoires plus lourdes que la cœlioscopie. Cette dernière permet de réduire le risque adhérentiel et présente des avantages en termes cosmétiques et de rétablissement postopératoire. Il demeure cepen­dant des incertitudes concernant la qualité de la suture. Les difficultés techniques de la cœlioscopie rendent sa diffusion limitée et restreignent la faisabilité du geste pour des localisations atypiques. Le taux de rupture utérine, bien que difficile à évaluer, semble être de l’ordre de 1 % pour les deux voies d’abord.   La myomectomie cœlio‐robot‐assistée : bénéfices attendus La cœlioscopie robot­-assistée permet de répondre à certaines limites de la cœlioscopie classique. En effet, la vision 3D, le filtrage des tremblements, les instruments microarticulés avec 7 degrés de liberté, le contrôle de la vision par le chirurgien sont autant d’améliorations qui permettent d’augmenter la qualité de la dissection, de faciliter les sutures et de permettre de repousser les limites de la cœlioscopie. La courbe d’apprentissage est ainsi beaucoup plus courte en chirurgie cœlioscopique robot-­assistée, en particulier pour les interventions complexes. En ce qui concerne la myomectomie, on peut donc imaginer un certain nombre de bénéfices avec la robotique. L’accessibilité de certains fibromes pourrait être améliorée (ligament large, isthme), la dissection plus méticuleuse avec, en conséquence, moins de pertes sanguines. L’intérêt principal demeure la qualité de la suture, qui pourrait se rapprocher de la laparotomie avec la réalisation aisée de 2 ou 3 plans solides. La diffusion de la myomectomie par voie mini­invasive pourrait donc être facilitée.   Myomectomie robot : expérience de l’Hôpital Foch   ■ Description de la population Dix-­sept patientes ont été opérées de janvier 2011 à mars 2013. L’IMC médian était de 24 kg/m2 (19­34) et l’âge médian de 39 ans (20­53). Quatre patientes ont été opérées dans le cadre d’une infertilité (fibromes avec déformation de la cavité utérine), 4 pour douleurs, 6 pour métrorragies, 2 pour troubles urinaires. La gestité médiane était de 1,35 et la parité de 1,06. Trois patientes présentaient un antécédent de chirurgie abdomino­-pelvienne, dont 2 laparotomies.   ■ Déroulement opératoire (figures 1 et 2) La durée opératoire médiane a été de 165 min (93-­308). Trois ou quatre bras de robot da Vinci Si étaient utilisés en fonction de la difficulté technique. Dans 15 cas, 1 fibrome a été retiré, dans 2 cas, 3 fibromes, et dans 1 cas, 4 fibromes. La taille et le poids médian des fibromes réséqués étaient respectivement de 76,5 cm (50-100) et de 167 g (50­-340). Dans 4 cas, 1 plan de suture a été réalisé, dans 10 cas, 2 plans de sutures, et dans 3 cas, 3 plans de suture. Le plan musculaire était effectué au Vicryl® 0 par des points en X et le plan séreux par un surjet de Monocryl®4­0. Les pertes sanguines médianes étaient de 370 ml (50-600). Dans le cadre de la préven­tion des adhérences, 3 patientes ont bénéficié de gel d’Hyalobarrier® et 2 d’Adept. Il n’y a pas eu de cas de laparoconversion.