Apport de l’IRM dans le bilan préopératoire des prolapsus pelviens

Indications de la déféco‐IRM L’IRM dynamique du plancher pelvien a pour but d’optimiser la prise en charge des patientes, en permettant une meilleure sélection des candidates et une bonne planification opératoire. Les indications sont multiples : antécédent de chirurgie correctrice ou d’hystérectomie, discordance clinique, examen clinique difficile (obésité), caractérisation d’une colpocèle postérieure et, surtout, bilan préopératoire dans l’atteinte multicompartimentale, afin d’éviter la récidive (jusqu’à 30 %, Delancey, AJOG 2005).   Un examen rapide, simple et non irradiant L’IRM utilise un champ magnétique pour acquérir des images, c’est un examen non irradiant. Pour effectuer une IRM dynamique, un lavement évacuateur doit être réalisé au préalable quelques heures avant l’examen, et la vessie vidée quelques instants avant le début de l’examen. La patiente est installée en décubitus dorsal, et du gel stérile est introduit dans le vagin et dans le rectum. Des séquences morphologiques sont d’abord réalisées (coupes axiales, coronales et sagittales T2, ± coupes axiales T1) afin d’analyser la morphologie et la structure des organes pelviens (col, utérus, ovaires) et des moyens de soutènement du plancher pelvien (muscles du releveur de l’anus). Puis, des séquences dynamiques rapides sont effectuées : en gardant le même plan de coupe sagittal, répété dans le temps de façon rapide, on demande à la patiente de réaliser des efforts de retenue, de poussée, puis de poussée maximale. Le critère de réussite de l’examen est la visualisation de l’extravasation du gel rectal et/ou vaginal. Aucun produit de contraste intraveineux n’est nécessaire pour cet examen, dont la durée maximale, temps d’installation inclus, est de 20 minutes.   Analyse des organes pelviens Comme n’importe quelle IRM, la déféco-IRM permet une analyse morphologique des organes pelviens. Des pathologies diverses peuvent être dépistées, avec ou sans lien avec les symptômes, pouvant différer ou modifier la prise en charge chirurgicale : fibromes utérins (figure 1), cancer du col ou de l’endomètre, pathologie urétrale, ascite, etc. Elle permet, en outre, de mesurer la taille de l’utérus, du col (allongement hypertrophique), et de dépister de possibles adhérences digestives. Figure 1.Patiente de 48 ans : incontinence urinaire d’effort et prolapsus vésical de grade 2 à l’examen clinique. Coupe sagittale T2 statique, utérus fibromateux venant réaliser un effet de masse sur la vessie.   Étude anatomique des moyens de soutien du plancher pelvien   • Etude statique Les moyens de soutien du plancher pelvien sont analysables en IRM, et sont constitués par des muscles (soutien actif) et des fascias (soutien passif). Les muscles constituant le levator ani(releveur de l’anus) analysables en IRM sont le puboviscéral, le puborectal et l’iliococcygien (figure 2). Figure 2. a. Aspect normal de l’iliococcygien, convexe et bien dessiné. b. Atrophie bilatérale et aplatissement bilatéral de l’iliococcygien. Les structures de soutien passif ne sont pas directement visibles en IRM, mais peuvent être analysées indirectement par les déformations des organes qu’ils entourent (vagin, vessie...). Ces éléments aident à une meilleure compréhension de la physiopathologie globale, avec un intérêt dans la rééducation. • Etude dynamique : analyse fonctionnelle De nombreux repères anatomiques ont été étudiés pour servir de lignes de référence, d’où la nécessité d’un dialogue avec son radiologue pour connaître ses moyens de mesure (possibilité de sous ou surévaluation en fonction des différentes références utilisées). En raison de son caractère physiologique (ligne de référence passant par une approximation des reliquats hyménéaux, donc mobile lors des efforts de poussées), notre centre a choisi d’utiliser la méthode HMO, qui se rap proche de la classification de Baden et Walker utilisée par les cliniciens. Relaxation du plancher pelvien L’étude en poussée maximale permet d’analyser et de quantifier la descente du plancher pelvien (périnée descendant) et l’élargissement du hiatus urogénital. Ces éléments donnent des informations sur la faiblesse des structures de soutien (figure 3). Figure 3. Patiente de 59 ans, antécédent d’hystérectomie, incontinence urinaire d’effort, sensation de boule au niveau de la vulve. Absence de signe rectal. Augmentation de la relaxation du plancher pelvien sans élargissement du hiatus (lignes). Urétrocèle de grade 2. Cystocèle de grade 2. Absence d’atteinte des secteurs moyen et postérieur. a. Position neutre. b. Poussée maximale. Prolapsus L’IRM réalise une analyse multicompartimentale, la grande force de la déféco-IRM étant l’analyse complète et précise sur le secteur postérieur. Dans le secteur antérieur, l’urétrocèle et la cystocèle sont facilement analysables, la vidange vésicale préalable à l’examen permet de diminuer l’effet de compétition possible avec les secteurs moyen et postérieur, et ne gêne pas l’analyse (vidange vésicale toujours incomplète dans le cadre des troubles de la statique pelvienne) (figure 4). Figure 4.Poussée maximale, descente du plancher pelvien de grade 3. Urétrocèle de grade 2. Cystocèle de grade 3. Hystérocèle de grade 3. Absence de rectocèle. Une mobilité anormale du col vésical et de l’urètre et une coudure anormale de l’urètre peuvent être décelées. Dans le secteur moyen, l’hystérocèle ou le prolapsus vaginal en cas d’hystérectomie totale sont analysés (figure 4). L’IRM dynamique du plancher pelvien est très efficace pour caractériser les colpocèles postérieures. Une élytrocèle se définit comme une dissection de la cloison recto-vaginale par le péritoine. Une péritonéocèle peut contenir des anses grêles (entérocèle), le sigmoïde (sigmoïdocèle) (figure 5). Figure 5. Patiente de 60 ans, antécédents d’hystérectomie totale avec cure de prolapsus génito-urinaire colporraphie après entrecroisement des ligaments ronds et des ligaments utéro-sacrés. Récidive postérieure de prolapsus. En position neutre, vessie, vagin avec gel, rectum avec gel. Il faut dissocier le terme d’« hédrocèle », qui se rapporte à une péritonéocèle entraînant un effet de masse sur le rectum. La rectocèle antérieure est définie par le bombement antérieur de l’ampoule rectale par rapport à l’axe du canal anal. L’IRM permet de la quantifier et de préciser son caractère rétentionniste ou non (figure 5). Le terme de « prolapsus rectal » doit être réservé à l’invagination de la muqueuse rectale à travers l’orifice anal (ou intussusception). Il peut être intrarectal (quasi physiologique, synonyme de poussée efficace), intra-anal ou extériorisé. Ces éléments sont bien visibles en IRM (figure 5). La faiblesse de la déféco-IRM réside dans l’analyse des anismes et des troubles complexes de la défécation, pour lesquels le couple CPR-manométrie rectale reste la référence.   Et la CPR ? Il s’agit d’un examen irradiant, assez lourd pour la patiente (balisage vaginal au doigt, cathétérisme du méat urétéral pour opacification vésicale, évacuation sur bassin devant le technicien, etc.), qui permet, certes, une analyse des prolapsus comparable à celle de l’IRM, mais pour lequel aucune analyse des moyens de soutènement ou des organes pelviens n’est possible. Le temps passé est plus important que pour l’IRM. Points à retenir  Prolapsus : saillie d’un organe situé de façon normale au- dessus du plancher pelvien, en dessous des reliquats hyménéaux. La déféco-IRM est une technique rapide, non irradiante, peu invasive, apportant une aide précieuse dans la décision du mode de prise en charge des troubles de la statique pelvienne, afin d’éviter la récidive.  Elle permet la visualisation des organes pelviens (pathologie associée).  Elle aide à une meilleure compréhension de la physio- pathologie globale, donnant des clés pour la rééducation, en analysant les moyens de soutien actifs (muscles) et passifs.  L’IRM est très performante pour l’analyse du secteur antérieur, moyen et surtout postérieur lors des poussées dynamiques.  L’IRM est moins invasive, non irradiante, plus rapide que la CPR, alors que leur performance pour le diagnostic et la quantification des prolapsus est comparable.  Le couple CPR-manométrie rectale reste la référence pour le bilan des anismes et des troubles de la défécation.