Contraception en 2023 : attentes et enjeux

Les raisons de cette désaffection pour la COC sont multiples : peur du risque médico-légal, peur des hormones, non-remboursement des COC de 3e et de 4e génération, mauvaise adaptation de la contraception, etc. Alors que chez nos voisins européens, la part des COC à base d’estrogènes naturels continue d’augmenter, en France ces COC ne parviennent pas à progresser. Pourtant, le risque thromboembolique veineux et artériel est le même partout en Europe.   Les enseignements de l'enquête EliGyn   Une enquête a été réalisée par le laboratoire Gedeon Richter avec Ipsos afin d’évaluer la prévalence des facteurs de risque (FR) artériels et veineux chez les femmes en âge de procréer. Du 14 au 16 novembre 2022, 2 500 femmes âgées de 16 à 55 ans ont été interrogées par Internet. Un indicateur a été construit pour mesurer la prévalence des FR. Les résultats de l’enquête montrent que 38 % des femmes étaient concernées par des FR rendant impossible la prescription d’une COC : 29 % avec une ou plusieurs contre-indications (CI) et/ou 19 % ayant 2 FR ou plus. La prévalence des FR croît naturellement avec l’âge (30 % de 16 à 34 ans, 44 % de 35 à 40 ans, 46 % au-delà). Les CI liées à une pathologie sont par ordre de fréquence décroissante : migraine avec aura, hypertension artérielle, thrombophilie, dyslipidémie et diabète ; 12 % des femmes avaient au moins un antécédent familial au 1er degré d’AVC/IDM/MTEV contre-indiquant une COC. Parmi les 19 % de femmes ayant des FR artériels et veineux, on a observé en outre que 16 % étaient âgées de plus de 35 ans, 11 % étaient obèses et 8 % avaient des migraines sans aura. Par ailleurs, 26 % déclaraient fumer (13 % > 15 cig/j). Le cut off pour définir l’obésité est discuté : en considérant un seuil à 25 ou 30 kg/m2, le pourcentage de femmes non éligibles à la contraception hormonale passe de 58 à 45 %, alors qu’une valeur de 27 kg/m2 serait plus appropriée. Parmi les femmes ayant participé à l’enquête, 52 % utilisaient un moyen contraceptif, 17 % une COC, 12 % un POP, 8 % un stérilet hormonal, 3 % un implant. La part des COC diminue avec l’âge. Parmi les femmes utilisant un estroprogestatif, 29 % avaient des FR vasculaires qui contre-indiquaient ce type de contraception, soit 5 % de l’ensemble des femmes âgées de 16 à 50 ans interrogées. Que retenir de l’enquête EliGyn ? Si toutes les femmes ne sont pas à risque vasculaire, il faut néanmoins dépister les FR et les CI afin de bien cibler les patientes éligibles à la COC et les informer. L’âge au-delà de 35 ans ne doit pas être considéré comme un motif suffisant pour ne pas prescrire une contraception hormonale.   Attentes et enjeux des utilisatrices   Selon une étude menée auprès de 50 influenceuses suivies par des milliers de followers, la principale raison invoquée par les femmes pour arrêter la contraception hormonale est le désir d’être « plus naturelles ». Les autres motifs sont l’amélioration de la santé mentale, la prise de poids et les troubles du cycle. Les femmes qui abandonnent la contraception hormonale se tournent généralement vers le suivi du cycle menstruel, méthode dont l’efficacité est contestable. Les attentes des utilisatrices sont triples : efficacité, régularisation du cycle et diminution de l’impact environnemental. L’efficacité des moyens contraceptifs est incontestable ; le pourcentage de grossesse au cours de la première année d’utilisation en vraie vie est de 9 % avec la pilule (COC ou PEP), 0,2 % avec un SIU-LNG, 0,8 % avec un DIU Cu et 0,5 % avec la stérilisation tubaire, comparativement à 85 % sans aucune méthode. La dernière pilule à base d’estrogène naturel mise sur le marché, estétrol/drospirénone (E4/DRSP) souscrit aux attentes des utilisatrices. Son efficacité a été évaluée à 99,91 % en l’absence d’oubli de prise, 99,75 % en cas d’oubli d’un comprimé, 99,17 % en cas d’oubli de deux comprimés et 98,41 % en cas d’oubli de plus de deux comprimés. Cette très bonne efficacité s’explique par l’utilisation du schéma 24/4 et par le temps de demi-vie des molécules, supérieur à 24 heures, d’où une tolérance à l’oubli prolongée. La combinaison E4/DRSP répond à une autre attente des utilisatrices, la régularisation des cycles. Comparativement à la drospirénone administrée seule, avec laquelle 26,4 % des pa tientes seulement ont un profil de saignements réguliers et 41,6 % ont des saignements non programmés, la combinaison de la drospirénone avec l’estétrol permet à 91,1 % des femmes d’avoir des cycles réguliers, un pourcentage d’aménorrhées et de saignements intercurrents très faible(1). Le contrôle du cycle sous pilule E4/DRSP est meilleur qu’avec les pilules associant l’estradiol : règles régulières dans plus de 90 % des cas versus 79 %, moins de métrorragies (17 % vs 25 %), moins d’aménorrhées (9 % vs 20 %). Cette stabilité de l’endomètre s’explique par l’absence d’effet de la 17-bêta hydroxystéroïde déshydrogénase sur l’estétrol comme sur l’éthinylestradiol. Les femmes désirent également limiter l’usage des hormones considérées comme des perturbateurs endocriniens, tel l’EE qui est particulièrement résistant à la dégradation hépatique et environnementale. Comme tout nouvel estrogène, l’estétrol a subi une batterie de tests à haute dose (10 mg/L) sur les poissons, premiers affectés dans la chaîne alimentaire. Ces tests ont montré l’absence d’impact de l’estétrol, non métabolisé dans l’environnement, sur trois générations de poissons. Quant aux progestatifs, il semble que ceux dérivés de la progestérone naturelle ou de la drospirénone soient plus facilement éliminés par les stations d’épuration.   Attentes des prescripteurs   Même si les accidents artériels et veineux sont très rares, la première attente est de limiter leur risque en raison de leur gravité. Dans les études en vie réelle, les pilules à base d’estradiol n’augmentent pas le risque thromboembolique veineux comparativement aux pilules de 2e génération. Dans les études d’hémostase, au bout de 6 mois de traitement, la résistance à la protéine C n’augmente quasiment pas avec la pilule E4/DRSP, alors qu’elle augmente de 75 % avec une pilule associant EE et LNG, et de 125 % quand la drospirénone est associée à l’EE, ce qui suggère que le risque veineux est lié à la nature de l’estrogène et non au progestatif. Une méthode rapide d’évaluation du risque veineux, développée par l’équipe du Pr Douxfils, qui consiste à mesurer la résistance à la protéine C activée (APC-sr) confirme le peu d’impact d’E4/DRSP(2,3). Enfin, l’effet d’E4/DRSP sur les FR artériels (HDL-C, LDL, TG et équilibre glycémique) est quasi inexistant. La pilule E4/DRSP a été évaluée dans deux études de phase 3 pendant 1 an sur 3 417 femmes, 11,4 % âgées de 36 à 50 ans, dont 15 % ayant un IMC ≥ 30 kg/m2 et 13,6 % avec IMC de 25 à 29 kg/m2. Ces études ont confirmé l’efficacité contraceptive et la sécurité de cette association sans aucun signal de risque chez les femmes en surpoids ou obèses. Si au moins une contre-indication ou au moins deux facteurs de risque : la COC estroprogestative est impossible. D’après un symposium Gedeon Richter, avec la participation de B. Letombe, L. Maitrot-Mantelet et M. Mawet.