Les territoires pelviens de localisation de l’endométriose

Cette analyse par territoire pelvien permet une standardisation de l’examen échographique en concordance avec l’analyse proposée en IRM. L’échographie 2D dynamique permet également l’étude du glissement du tissu, les « Sliding Sign » des organes pelviens. 1. Répartition du plancher pelvien Sur une coupe sagittale du pelvis, on peut diviser le plancher pelvien en 3 niveaux superposés et définir ainsi 9 territoires aisément accessibles à l’échographie (à l’exception de quelques structures organiques seulement visibles en IRM) : – antérieur et urinaire (a) ; – moyen et génital (b) ; – postérieur et digestif (c).   2. Règle des «  3 x 5 «  du rectum On pourra alors différencier les atteintes : – du bas rectum, dont l’organe de proximité est le vagin ; – du moyen rectum, qui se rapproche plus du cul-de-sac postérieur, sous-péritonéal ; – et enfin du haut rectum, intra-péritonéal. Les hauteurs anatomiques sont importantes pour la précision du compte-rendu des lésions, en particulier pour le chirurgien.   3. Compartiments Compartiment antérieur • L’espace prévésical : entre la paroi abdominale et le dôme vésical dans le prolongement du canal de l’ouraque. • La vessie : exploreé en réplétion moyenne par voie sus-pubienne et endovaginale si possible. • L’urètre : identifiable par voie endovaginale ou transpérinéale • Le recessus vésico-utérin : espace situé entre la vessie et l’utérus. • Les uretères : dans leur portion rétro-vésicale ne doivent pas être visualisés sauf s’ils sont dilatés –méats parfaitement identifiables avec la visualisation du remplissage vésical au cours de l’examen–visualiseés de manière fugace au moment du remplissage vésical. • Le septum vésico-vaginal : intérêt de la vaginosonographie avec balisage du vagin avec du sérum physiologique. - Il faudra rechercher systématique un retentissement sur les reins (pyélectasies).   Compartiment moyen Médio-central • L’utérus – Aspect de l’endomètre, de la zone de jonction et du myomètre. – Recherche de lésions d’adénomyose, focale ou striée.    Identifier des adénomyomes et décrire leur aspect. – Recherche des cryptes glandulaires. – Recherche d’éventuels fibromes associés. • Le vagin – Muqueuse vaginale déplissée par la sonde. – son épaisseur et les tissus sous-jacents sont bien individualisés. –  Glissement tissulaire : signe de tissu sain. –  La paroi antérieure bien visualisable. –  Cul-de-sac postérieur plaqué par la sonde mal visualisé. – En cas de doute sur une pathologie, pratiquer une vaginosonographie dans le compartiment  médio-latéral : ligaments utéro-sacrés. Latéro-central • Les ovaires : position, mobilité, rechercher la présence d’endométriomes, décrire leur taille et leur aspect. • Les trompes   Compartiment postérieur • Le septum recto-vaginal et la région rétro-cervicale : accès simples, en sachant utiliser les manipulations de la sonde (retrait lent et doux) avec orientation du manche vers le haut, en privilégiant les coupes axiales. Recherche de localisation au niveau du torus et des LUS.   • Le rectum et le sigmoïde : exploration facile, du canal anal jusqu’à la charnière. Évaluer la présence éventuelle d’une infiltration. On pourra s’aider de la rectosonographie.     iconographie des différents territoires Cliché 1. Nodule au niveau du dôme vésical loin du trigone avec visualisation des méats urétéraux.   Figure 2. Utérus : aspect de torsion au niveau de l’isthme.   Figure 3. La zone de jonction intermitente : îlots endométriaux hyperéchogènes et kystes glandulaires, en particulier sur la face droite de cet utérus antéversé, du côté de l’ostium droit et au niveau du fond cavitaire.   Figure 4. Endométriome multiloculaire, aspect classique en verre dépoli homogène.   Figure 5. Aspect assez caractéristique de l’épaississement du ligament utéro-sacré hyperéchogène, à base triangulaire, associé à un nodule d’endométriose ovoïde, à contours assez nets, avec attraction « en bec d’oiseau » du moyen rectum.   Figure 6. Nodule du haut rectum avec enroulement de l’anse autour du nodule.   Figure 7. Nodule bas inséré sur le moyen rectum, et jusqu’à la paroi du cul-de-sac postérieur.   Figure 8. Coupe axiale du torus. Masse hyperéchogène, ovoïde, fixée sur le torus et adhérente à une anse enroulée autour de ce nodule adhérent au torus.   Figure 9. Nodule endométriosique bien limité au niveau du cul-de-sac de Douglas.   Figure 10. Formation polylobée latéro-utérine droite, avec aspect classique de verre dépoli, correspondant à une dilatation endométriosique de la trompe droite.   Figure 11. Hydrosalpinx d’enroulement autour de l’ovaire, et en particulier autour de l’endométriome. Présence d’un endométriome = recherche d’un hydrosalpinx associé.   Pour en savoir plus