La robotique améliore-t-elle les conséquences fonctionnelles de la chirurgie oncologique ?

Quelles sont les conséquences fonctionnelles de la chirurgie gynécologique oncologique ? La chirurgie est une pierre angulaire du traitement des tumeurs gynécologiques, au premier rang desquelles figure le cancer de l’endomètre et du col utérin. La chirurgie oncologique gynécologique pelvienne peut être à l’origine de conséquences fonctionnelles susceptibles d’altérer considérablement la qualité de vie des patientes, alors que le pronostic carcinologique peut s’avérer très favorable. Parmi ces suites, on peut noter les complications nerveuses, urologiques et lymphatiques, mais aussi l'impact sur la fertilité des patientes. L’hystérectomie radicale comme la trachélectomie élargie sont pourvoyeuses de lésions nerveuses à l’origine principalement de dysfonction urinaire (1,2). Ces interventions peuvent également engendrer des lésions des voies urinaires (uretère, vessie) découvertes en cours voire au décours d’intervention (fistules vésico-vaginales ou urétérales). Enfin, la lymphadénectomie pelvienne, qui faisait jusqu'alors partie du traitement chirurgical des cancers du corps utérin, est source de complications lymphatiques majeures telles que les lymphoedèmes des membres inférieurs ou les lymphocèles. Celles-ci, longtemps sous-évaluées car non recherchées, s’avèrent être très fréquentes et on rapporte actuellement des taux allant jusqu’à 20 % (3,4).   Évolution des techniques Les techniques chirurgicales ont évolué ces dernières années afin de tenter de limiter ces conséquences fonctionnelles. La voie coelioscopique, qui s’est largement développée dans le domaine de la gynécologie, est actuellement reconnue dans leur prise en charge et a permis d’améliorer le geste opératoire, de même que les suites postopératoires. La coelioscopie permet une dissection plus précise en grossissant la vue du champ opératoire et en utilisant des pinces de très petite taille. Ainsi, l’urétérolyse est pratiquée aisément dans des mains expérimentées. La radicalité de l’hystérectomie a également été limitée au paramètre proximal, permettant, avec les mêmes résultats oncologiques, de limiter la morbidité nerveuse(5). En outre, après des études sur cadavre, la « nerve sparing surgery » a vu le jour afin de tenter de respecter les nerfs lors de l’hystérectomie radicale (6). Celleci nécessite une expertise chirurgicale évidente, notamment une maîtrise de la voie coelioscopique. Concernant la morbidité lymphatique, la technique du ganglion sentinelle se développe depuis quelques années dans la chirurgie du col et du corps utérin. Ces techniques ont largement prouvé leur faisabilité, de même que leur excellente valeur diagnostique (7,8). Si elles ne sont pas encore partie intégrante des recommandations, elles sont proposées en option dans certaines indications et il est probable qu’elles se répandront largement dans les années à venir. Concernant le cancer de l’endomètre, les indications de curages se limitent actuellement aux tumeurs à fort risque d’envahissement ganglionnaire, et ne sont plus pratiqués systématiquement(9,10). Enfin, en termes de préservation de la fertilité, la description de la trachélectomie élargie par Daniel Dargent a permis de proposer une chirurgie conservatrice du cancer du col utérin aux femmes jeunes ayant un désir de grossesse et une tumeur de petite taille( 11). La technique offre à la fois de très bons résultats oncologiques et d’excellents résultats en termes de fertilité et de devenir obstétrical(12). Cette chirurgie reste néanmoins très spécialisée.   Essor de la chirurgie robotique La chirurgie robotique à l’aide du système chirurgical da Vinci (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA) est une voie attractive qui pourrait contribuer à limiter les complications fonctionnelles de la chirurgie oncologique. Initialement développée en chirurgie vasculaire, puis urologique, elle a reçu l’approbation de la FDA dans les interventions abdomino-pelviennes en 2000 et dans les hystérectomies en 2005. Le système se compose d’une console pour le chirurgien, d’un chariot pour le système vidéo et d’une tour supportant les bras du robot (figures). La tour comporte 3 à 4 bras pour les dernières générations. La chirurgie robotique offre des avantages considérables à la fois pour le chirurgien et pour les patientes. Le système Da Vinci fournit une image magnifiée haute résolution trois dimensions, que le chirurgien contrôle depuis la console. Il offre, en outre, une dextérité accrue et une très grande précision du geste, sans tremblement. La pointe microarticulée des instruments permet également des mouvements à 7 degrés de liberté égalant les capacités du poignet. Point non négligeable, le chirurgien est assis à la console, ce qui limite la fatigue et contribue à une ergonomie supérieure. Concernant les patientes, la chirurgie robotique permet, avec des cicatrices minimes, de réduire les pertes sanguines peropératoires, la douleur postopératoire et la durée d’hospitalisation, et d’offrir une convalescence et un retour aux activités antérieures plus rapides.   Place de la chirurgie robotique en chirurgie oncologique Après avoir été évaluée dans les hystérectomies, les myomectomies et la chirurgie tubaire, la chirurgie robotique s’est récemment développée dans le domaine de l’oncologie gynécologique. De nombreuses études rétrospectives et prospectives dans la chirurgie des cancers de l’endomètre rapportent un taux de conversion, de complications per- et postopératoires, un saignement et une durée de séjour en faveur du robot en comparaison à la laparotomie, mais également souvent aussi en comparaison à la coelioscopie( 13-18). Si la chirurgie robotique n’apparaît pas essentielle pour réaliser une simple hystérectomie, elle offre néanmoins une excellente visualisation pour la dissection urétérale et vésicale, une meilleure précision pour la colpotomie et une suture du fond vaginal plus simple(19). Il faut, par ailleurs, souligner l’importance d’un geste oncologique optimal dans le contexte actuel de désescalade thérapeutique, notamment en ce qui concerne la radiothérapie postopératoire pour les cancers de l’endomètre. En plus de la chirurgie utérine des cancers de l’endomètre, qui est sans nul doute la principale indication, la chirurgie robotique a également été développée pour la chirurgie ganglionnaire pelvienne et lombo-aortique (cancers de l’endomètre et du col), mais également pour le traitement chirurgical des cancers du col précoces (hystérectomie et trachélectomie élargies). C’est d’ailleurs sans doute dans ces indications, techniquement plus délicates, que le robot pourrait apporter un bénéfice certain aux patientes.   La robotique améliore-t-elle les conséquences fonctionnelles de la chirurgie oncologique Hystérectomie radicale et complications urinaires et nerveuses L’hystérectomie élargie, qui nécessite une dissection délicate, constitue à l’évidence une indication de choix de la chirurgie robotique. Les principales publications montrent un bénéfice en termes de durée opératoire (temps console), de saignement peropératoire, de complications per- et postopératoires, de durée de séjour, de durée de réhabilitation et de morbidité urinaire comparativement à la laparotomie, et parfois à la coelioscopie. Le taux de conversion est équivalent à celui de la coelioscopie non robotisée( 20-22).   Nerve-sparing surgery et prévention des lésions neurologiques Si les techniques de « nerve sparing surgery » ont montré qu’elles diminuent le risque de complications urinaires et rectales après hystérectomie radicale, elles sont de réalisation délicate, nécessitant une visualisation constante du système nerveux autonome au cours de l’intervention. La chirurgie robotique, qui offre une image magnifiée de très haute résolution, semble donc être un outil de choix dans cette chirurgie. Un seul auteur a jusqu’alors décrit la technique. Magrina et coll. ont rapporté six cas de « nerve sparing surgery » pour hystérectomie radicale(23). Tous les cas ont été opérés avec succès avec une excellente description anatomique du système nerveux. Il n’y a pas eu de complication peropératoire. Un iléus réflexe est survenu en postopératoire immédiat et une patiente a présenté une dysurie persistant jusqu’à 4 semaines après l’intervention. Aucune récidive n’est survenue avec un recul de 19 mois. Les auteurs concluent que la technique est faisable et sûre d’un point de vue oncologique. Les conséquences fonctionnelles de la technique nécessitent de poursuivre les études.   Trachélectomie et fertilité Si la voie d’abord privilégiée de la trachélectomie élargie a longtemps été la voie vaginale, la chirurgie robotique a récemment permis un nouveau regard sur la voie laparoscopique, plus anatomique en raison de la facilité de la dissection. Les études et les cas publiés sont rares, mais rapportent une excellente faisabilité et soulignent la précision des gestes et la facilité de l’intervention(24-26). Hong et coll. ont même décrit trois cas de « nerve sparing surgery » associée à la trachélectomie radicale robot-assistée. La technique apparaissait faisable et les saignements moindres que par coelioscopie(27). Enfin, sur six cas de trachélectomie radicale robot-assisté, Burnett et coll. rapportent d’excellents résultats en termes de fertilité puisque cinq grossesses sont survenues(24).   Chirurgie ganglionnaire et risque lymphatique La réalisation des curages pelviens par chirurgie robot-assistée a été largement décrite dans les cancers du corps et du col utérin(13-18,20-22,28). La faisabilité apparaît excellente, le nombre de ganglions prélevés est supérieur à celui obtenu par laparotomie ou par coelioscopie et les complications opératoires sont moins fréquentes. Si l’augmentation du nombre de ganglions prélevés traduit la facilité du geste, nous ne disposons pas encore de données sur les conséquences fonctionnelles lymphatiques que cela impliquera (fréquence accrue de lymphocèles ou lymphoedèmes ?). En effet, le nombre de ganglions n’est pas un objectif en soi, mais traduit simplement la facilité et la sécurité d’exécution du geste. Les techniques de ganglion sentinelle qui se développent pour les cancers du col et de l’endomètre sont également facilement réalisées avec la coelioscopie robotisée, même s’il n’existe, à ce jour, aucune publication sur le sujet. La facilité du geste robotisé permettra sans nul doute de diffuser ces techniques qui visent, entre autres, à limiter les complications lymphatiques des prélèvements ganglionnaires. La place de la chirurgie robotique dans les curages lomboaortiques est, quant à elle, beaucoup plus anecdotique(29-32). Les curages semblent effectués avec la même efficacité et la même sécurité que par coelioscopie. En particulier, le nombre de ganglions prélevés et le taux de complications, y compris les conversions, sont acceptables. Néanmoins, nous ne disposons pas de données suffisantes dans la littérature pour évaluer les conséquences fonctionnelles de cette chirurgie.   Conclusion Si le recul de la chirurgie robotique est encore court, il est fort à parier que le robot permettra de limiter les conséquences fonctionnelles de la chirurgie oncologique en facilitant le geste chirurgical et en appliquant des techniques visant à limiter les complications, principalement urinaires et nerveuses. Concernant la chirurgie ganglionnaire, la chirurgie robotique pourrait, à l’inverse, être victime de ses avantages, dans la mesure où l’augmentation du nombre de ganglions prélevés risque de s’associer à une augmentation du risque lymphatique inhérent. Seuls les essais prospectifs multicentriques pourront réellement répondre à ces questions et sont à encourager. Un essai randomisé multicentrique français, comparant coelioscopie et coelioscopie robot-assistée, est actuellement en cours et évalue la morbidité péri-opératoire des deux procédures (ClinicalTrials. gov Identifier:NCT01247779).