Contraception en 2021– Quelles tendances ?

COC : un meilleur bénéfice/risque Les raisons de cette évolution sont à chercher dans la « crise de la pilule », survenue en 2012, qui a mis en avant le risque thrombo-embolique lié aux estrogènes et a entraîné le déremboursement des pilules de 3e génération. Auparavant, le choix de prescrire une contraception orale reposait sur l’objectif contraceptif, mais aujourd’hui, avec l’accès facilité à l’IVG, une femme n’opte pour une contraception orale que si elle y trouve des avantages. À cet égard, la COC est la méthode contraceptive qui offre le plus de bénéfices : pratiquement pas de saignements et de spottings mais seulement des hémorragies de privation, qui sont moins abondantes, moins douloureuses, moins gênantes, voire évitables lors d’une prise en continu ; peu de problèmes de tolérance (les mastodynies sont rares), car les COC sont de moins en moins dosées en estrogènes. La COC a évolué vers des traitements plus efficaces à moindre coût et à moindre risque. Elle permet une réelle amélioration cutanée, ce qui est appréciable étant donné que de nombreuses jeunes femmes ont des problèmes de peau. Le risque lié aux estrogènes a sans doute été amplifié à l’extrême, bien qu’il ne soit pas niable. Finalement, le bénéfice de la crise de la pilule aura été de rappeler que la COC est un traitement qui nécessite de rechercher les contre-indications et les facteurs de risque, et de contrôler ces derniers. POP : moins de risques, mais aussi moins de bénéfices non contraceptifs Une POP à base de désogestrel, Cérazete®, était déjà sur le marché depuis 2000 ; ce progestatif antigonadotrope autorise un délai de 12 heures en cas de retard de prise, comparativement à 3 heures avec le lévonorgestrel (Microval®). Cette POP était cependant peu prescrite, car non remboursée, malgré la demande des gynécologues. La crise de 2012-2013 avec l’émergence d’une réelle crainte des effets secondaires des estrogènes a incité des génériqueurs à s’intéresser à cette pilule ; de nombreuses copies de Cérazette® ont été mises sur le marché, peu onéreuses et prises en charge. Depuis lors, les prescriptions de POP ne cessent d’augmenter. La dernière POP (Slinda®) est basée sur la drospirénone, un progestatif très antigonadotrope en schéma innovant pour une POP (24 cp actifs et 4 cp placebo) qui permet un bon contrôle du cycle non androgénique (voire un effet anti-androgénique). Même non remboursée, elle est prescrite, car son prix est raisonnable. Outre l’absence de risque thrombo-embolique, les POP offrent un autre avantage : il n’est pas nécessaire de revoir les patientes au bout de trois mois après une primo-prescription si le progestatif est bien toléré. Avec les estroprogestatifs, c’est différent puisqu’il faut vérifier la pression artérielle et la tolérance globale. Le choix de la POP s’explique en partie par la crainte des médecins à l’égard du risque médico-légal, qui a été amplifié par l’écho médiatique. Mais il faut aussi reconnaître que les femmes n’étaient peut-être pas suffisamment informées du risque thrombo-embolique lié aux estrogènes. Aujourd’hui, l’autoprotection du corps médical envers les risques professionnels pourrait avoir un effet pervers, une certaine déresponsabilisation. La pratique médicale ne se résume pas à prescrire selon un protocole établi, mais consiste à adapter le protocole à chaque cas particulier. Dans le cadre de la contraception, cette démarche demande à rechercher les facteurs de risques personnels et familiaux de la patiente, à s’informer sur la sexualité et à sonder les éventuels bénéfices attendus. La prescription d’une POP seule, qui pourrait être faite sans risque par un pharmacien, ne donne pas toutes ces informations eu égard à l’absence de consultation médicale. Or, la consultation chez la femme jeune est très importante. Elle nécessite du temps pour recueillir les informations auprès de la patiente et pour lui expliquer la physiologie, le mode d’action du contraceptif proposé, ses éventuels effets secondaires (qui ne doivent pas conduire à un arrêt prématuré) car disparaissant en général dans le temps (notamment les spottings). Quand un médecin choisit de prescrire une POP, l’acte médical se résume à prescrire une contracetption, sans les bénéfices des estrogènes mais avec quelques inconvénients : 60 % des femmes sous POP la supportent bien, n’ont pas de problèmes cutanés, pas de kystes fonctionnels ni de spoings; il reste néanmoins 30-40 % de femmes chez lesquelles la tolérance est moins bonne (problèmes cutanés, kystes fonctionnels, mastodynies). L’engouement aujourd’hui pour la contraception progestative est essentiellement dû à son absence de risque vasculaire pour les femmes qui la supportent, sans en espérer de véritables bénéfices comme ceux attendus par la COC. DIU-Cu en forte augmentation Les dispositifs intra-utérins ont aussi bénéficié de la désaffection pour la contraception estroprogestative. Alors que la pose des systèmes intra-utérins au lévonorgestrel a peu augmenté, celle des DIU-Cu a fortement progressé, et les femmes jeunes sont de plus en plus nombreuses à les réclamer, sans doute sous l’influence de la poussée sociologique et des mouvements féministes. En effet, certains trouvaient choquant de ne pas poser de DIU chez les nullipares, en se référant à l’absence de risque démontré, et la Société de pédiatrie canadienne a même proposé cette modalité contraceptive en première ligne chez les adolescentes. L’idée sous-jacente est, bien sûr, d’écarter les hormones exogènes tout en proposant une contraception de longue durée afin d’éviter les grossesses non prévues et les IVG. Or, les derniers chiffres disponibles concernant les IVG montrent leur augmentation en 2019, ce qui paraît invraisemblable au regard de la diversité des moyens contraceptifs offerts en France. Qui plus est, le recours itéraif à l’IVG a tendance à augmenter. Paradoxalement, les femmes ont rejeté les hormones par crainte des effets indésirables et de la stérilité imaginaire que leur prise prolongée pourrait engendrer, sans percevoir les bénéfices thérapeutiques qu’elles pouvaient en tirer — moins d’anémie, de kystes fonctionnels, de cancers, de douleurs liées à l’endométriose. Contraception en temps de Covid-19 Depuis le début de la pandémie de Covid-19, aucune augmentation des événements thromboemboliques n’a été signalée chez les femmes infectées et recevant un traitement hormonal. En cas de forme grave symptomatique, il est préconisé de poursuivre la contraception associée à une HBPM préventive jusqu’à la guérison (CNGOF). Dans certains pays (Espagne, Pologne), il est recommandé d’arrêter la COC en cas de Covid-19 symptomatique pour ne pas prendre de risque et de passer à un autre type de contraception, par exemple une POP pour une efficacité équivalente sans le risque thrombo-embolique. En cas de téléconsultation, la prescription d’une COC est possible, même pour une primoprescription, après un interrogatoire et sous couvert d’une mesure de la PA faite à une autre occasion (chez le pharmacien par exemple). Toutefois, la prudence serait de disposer d’une mesure en temps réel de la PA chez une patiente que l’on ne connaît pas. En téléconsultation pour une primo-prescription, où la demande est toujours urgente, la POP représente la meilleure option. Si la POP est mal tolérée, il sera toujours possible de voir ultérieurement la patiente pour modifier la prescription. Des recommandations ont aussi été formulées pendant la période de confinement concernant le renouvellement des implants et des DIU/SIU. La proposition est de mettre en place une POP, même si l’implant est toujours en place. Normalement la durée d’action de l’implant est de trois ans, mais sa durabilité dépend des femmes. Si au bout des trois ans, la femme commence à retrouver des cycles, c’est qu’a priori elle a besoin d’une contraception ; inversement, la poursuite de l’aménorrhée indique le maintien de l’effet contraceptif. En l’absence de certitude absolue, il vaut mieux mettre en place une POP pour ne pas prendre de risque. Il en est de même pour les femmes qui doivent changer leur DIU/SIU. De nombreuses études montrent que l’on peut garder un Mirena® environ sept ans et un Kyleena® environ cinq ans. La durée d’activité des DIU-Cu est théoriquement de cinq à dix ans, selon les modèles, mais possiblement plus longue, notamment pour les plus fortement dosés en cuivre.Chez les femmes après 40 ans, il est inutile de changer les DIUCu, indépendamment de la période de pandémie.