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Chirurgie

22 oct 2020

Utilisation des tissus natifs dans le traitement du prolapsus génital de la femme. Étude rétrospective : à propos de 534 cas

M. MEDJTOH, I. NAIT ABDERRAHMANE, Alger

En prenant en considération la croissance de la population féminine âgée, le risque de subir une chirurgie pour prolapsus génital va connaître un essor considérable(1). Les procédures chirurgicales uilisant des tissus naifs se sont largement répandues dans plusieurs centres traitant le prolapsus génital, en l’occurrence après les alertes de la Food and Drug Administraion sur les complicaions liées à l’uilisaion des prothèses synthéiques(2).

En effet, si la récidive anatomique était plus importante après réparation par tissus naifs (en particulier sur le compartiment antérieur), le taux de réintervention global pour prolapsus, inconinence urinaire ou exposition de prothèse serait moins important avec les tissus naifs qu’après réparation par prothèse synthétique avec un RR 0,59(3).

Dans cette étude, 534 patientes ont bénéficié d’une cure de prolapsus génital par le biais de multiples techniques chirurgicales, par tissus natifs, dans le service de gynécologie obstétrique du CHU d’Hussein Dey d’Alger. L’âge moyen des patientes au moment de l’intervention était de 60 ans et 4 mois (31-91 ans). Parmi ces patientes, l’une était âgée de 91 ans ; 34 % étaient âgées de 51 à 60 ans ; 32 % entre 61 et 70 ans ; 15 % entre 71 et 80 ans ; 11 % entre 41 et 50 ans ; 4 % entre 30 et 40 ans ; 4 % entre 81 et 90 ans. La majorité (93 %) des prolapsus comprenaient une cystocèle et seulement 5 % des cystocèles étaient isolées ; 111 cas de cystocèle étaient associés à une incontinence urinaire soit 20 % des cas ; 53 cas d’incontinence type 1 (48 %) ; 52 cas d’incontinence type 2 (53 %) ; 6 cas (5 %) d’incontinence urinaire mixte. Techniques chirugicales utilisées pour traiter le compartiment antérieur Parmi les techniques utilisées : 219 cystocèles ont été traitées par plicature du fascia de Halban en paletot ; 183 par déroulement du fascia de Halban en rideau et fixation de celui-ci aux ligaments utérosacrés (technique expliquée ci-dessous) ; 35 par plastron vaginal ; 48 par paravaginal repair, dont 31 en association avec un paletot ; 25 par interposition vésico-vaginale de Shawta Wertheim modifiée ; 4 par la technique de Bologna ; 2 selon le procédé de Campbell. Technique de déroulement du fascia de Halban en rideau La technique du déroulement du fascia de Halban en rideau est une technique que nous pratiquons depuis 2005. Après colpotomie transversale, péricervicale et dissection vésicale effectuée d’abord au centre, ensuite latéralement dans l’espace entre la vessie et le fascia de Halban, l’espace se rend avasculaire si on reste en contact de la vessie, prenant fin à 2 cm en susméatique. Ensuite, la muqueuse vaginale est séparée du fascia de Halban, confectionnant par la même un lambeau facial, déroulé de la muqueuse vaginale en rideau (figure). Figure. D.roulement du fascia de Halban en rideau. Ensuite on procède à l’aiguillage de la partie supérieure des deux ligaments utérosacrés à 2 cm de leurs extrémités par un fil non résorbable n° 1 et faufilage du bord de l’extrémité controlatérale du fascia de Halban, après ancrage sur la vessie, ce qui assure la solidarisation du montage aux utérosacrés. Le même geste est pratiqué en controlatéral. On termine le geste par une colpectomie triangulaire modérée suivie d’une colporraphie. Techniques chirugicales utilisées pour suspendre l'apex Au total, 29 patientes présentant un allongement hypertrophique du col utérin ont bénéficié de l’intervention de Manchester, intervention avec amputation du col et adossement des utérosacrés sur l’isthme utérin (selon le procédé de Shirodkar). Après hystérectomie, ont été réalisées 307 culdoplasties, 107 sacrospinofixations de Richter et 87 haut McCall ; 4 patientes ont bénéficié d’une intervention de Richardson. Traitement du compartiment postérieur Le traitement de l’élytrocèle par cloisonnement du Douglas à haut niveau, suivi d’une Douglassectomie a été effectué chez 204 patientes ; le traitement de la rectocèle moyenne par plicature du fascia recti chez 91 patientes ; une périnéorraphie chez 270 patientes, dont 156 avec myorraphie basse des releveurs ; le traitement de l’incontinence urinaire à l’effort a été effectué chez 45 patientes : 25 dans le même temps opératoire : par la technique de Marion Kelly chez 16 patientes, 5 par le procédé de Raz, 4 Bologna ; 20 patientes opérées à distance de la cure chirurgicale pour prolapsus génital : 12 TVTO, 8 TOT. Toutes les patientes ont été réexaminées 1 mois, 3 mois, 6 mois et 1 an après l’intervention. Par la suite, chaque année, à travers un interrogatoire, la notion de satisfaction a été affirmée pour chaque patiente. Le caractère rétrospectif de l’étude nous a empêché de proposer aux femmes un questionnaire de qualité de vie pré et postopératoire ; néanmoins, un questionnaire non validé par appel téléphonique a été proposé aux patientes opérées en 2016, appréciant leur qualité de vie un an après la cure de prolapsus : 65 femmes ont répondu à l’appel sur 97. Résultats L’évaluaion des résultats anatomiques et foncionnels a eu lieu au cours de la consultaion. Le délai moyen de suivi est de 78 mois, avec des délais extrêmes de 3 et 122 mois. Traitement du compartiment antérieur La colporraphie antérieure représente dans notre série 83 % de l’ensemble des techniques uilisées, pour traiter le compariment antérieur par issus naifs. Dans la litérature, les résultats anatomiques sont hétérogènes mais restent prometeurs à court terme. Sur le long terme, les résultats sont moins encourageants(4) : les taux de correcions anatomiques varient entre 0 et 100 % pour certaines séries(5-8) ; dans notre série on compte 16 récidives après plicature du fascia de Halban en paletot dont 3 ré-intervenions et 1 récidive sur le compariment postérieur (une rectocèle grade 3 opérée par sacrospinofixaion de Richter). 35 patientes ont bénéficié d’un traitement de l’étage antérieur par un plastron vaginal, on ne note d’ailleurs aucune récidive. Le plastron vaginal, associé au Richter, permet de prévenir les récidives de cystocèle après traitement des prolapsus vaginaux par sacrospinofixation seule. Il permet aussi le traitement des cystocèles médianes et latérales chez les patientes ménopausées(9). Un para vaginal repair a été réalisé chez 48 patientes, traitant ainsi un défect latéral ou mixte chez 31 patientes, en association avec une plicature du fascia de Halban en paletot. Le taux de succès de cette technique varie dans la littérature de 67 % à 100 %. Le taux de complications est plus élevé que dans la technique de plicature faciale(10). Néanmoins, aucune complication n’a été déplorée dans notre série et le taux de succès est de 100 %. L’interposition vésico-vaginale par un lambeau myométrial pédiculisé, suspendu aux arcs tendineux du fascia pelvien (Shawta Wertheim modifié) a été réalisée chez 25 patientes ; cette technique conserve des indications chez les patientes âgées sous certaines conditions, l’utérus ne doit pas être prolabé ni pathologique, cette technique est préférée par certains auteurs(11). Sur les 25 patientes, on note une récidive anatomique en cystocèle grade 2 : la patiente n’est gênée. Technique de suspension de l'apex L’intervenion de Manchester a été effectuée chez 29 paientes jeunes, dont l’âge varie entre 31 et 45 ans ; cete praique associe une amputaion intravaginale du col utérin et une ligamentopexie des ligaments utérosacrés(12) ; l’indicaion de cete intervenion est l’hystéroptose de la femme jeune. La suspension de l'apex se fait le plus souvent par culdoplastie de McCall, dans notre série chez 307 patientes ; elle reste efficace pour le traitement des prolapsus modérés en association avec une hystérectomie(13) ; la morbidité est faible, sans risque de décompensation sur un autre élément du prolapsus ; elle est recommandée également pour la prévention du prolapsus lors de la réalisation d’une hystérectomie vaginale pour pathologie utérine bénigne(14). La sacrospinofixation de Richter : réalisée chez 107 patientes présentant des prolapsus de haut grade et des rectocèles hautes. Dans notre série, on note 2 récidives après Richter sur le compartiment postérieur ; aucune complication n’a été notée. Dans la littérature, le taux de succès objectif varie entre 67 et 97 cas(15) et peut engendrer jusqu’à 24 % de cystocèles(16). Le haut McCall a été réalisé chez 87 patientes ; dans la littérature un taux de ré-intervention de 0,7 % a été décrit par Shull et coll.(17). Le risque principal est la blessure de l’uretère, une plaie de l’uretère a été décrite dans notre série. Quatre patientes ont bénéficié d’une intervention de Richardson : sacrospinofixation avec conservation utérine. Traitement du compartiment postérieur Le traitement de l’élytrocèle est réalisé par un cloisonnement du Douglas au plus haut, accompagné d’une douglassectomie, si nécessaire, afin d’éviter le déroulement de la partie haute de la cloison rectovaginale. Par ailleurs, le maintien du fond vaginal est réalisé par une sacrospinofixation de Richter. Dans notre série, nous avons eu 2 récidives de rectocèle hautes après traitement par sacrospinofixation de Richter ; Le traitement de la rectocèle moyenne dans notre série de 91 patientes a fait appel à une plicature du fascia prérectal avec un taux de succès enviable de 100 %, sachant que les taux de succès dans la littérature est de 80 à 100 %(18). Le traitement de la rectocèle basse a été réalisé par une périnéorraphie avec ou sans myorraphie des releveurs. Nous réalisons des myorraphies basses qui ne sont pas sources de dyspareunies. Les myorraphies hautes des élévateurs traitent les rectocèles moyennes et entraînent une dyspareunie dans 30 % des cas(19). Résultats fonctionnels Via un appel téléphonique auprès des patientes opérées en 2016 ayant eu recours au traitement du prolapsus par tissus natifs, nous avons constaté : sur 97 patientes opérées, 65 ont participé au questionnaire. Un questionnaire non validé de qualité de vie et de sexualité a donc été mis en place et la notion de dyspareunie a été retrouvée chez une patiente active sexuellement sur 50. Il s’agit d’une patiente âgée de 70 ans, opérée pour un prolapsus complet par une colporraphie antérieure, une sacrospinofixation de Richter et une périnéorraphie avec myorraphie basse des releveurs. Trois patientes signalent une incontinence urinaire à l’effort préexistante avant l’intervention. Une incontinence mixte a été retrouvée chez 2 femmes : ces patientes ne sont pas gênées ; en effet, l’incontinence urinaire de novo n’a été retrouvée chez aucune femme, de même pour les troubles de la défécation et de dyschésie. Par conséquent, la notion de satisfaction globale a été retrouvée chez toutes les femmes. Conclusion Le traitement des prolapsus par tissu natif demeure une intervention facilement reproductible, offrant des résultats appréciables. Cependant, se limiter exclusivement à une colpectomie suivie de colporraphie entraînera indéniablement un taux de récidive très important. Toutefois, la préconisation d’une technique unique, maitrisée par le chirurgien et sa généralisation à l’intégralité des patientes est un facteur d’échec. En revanche, l’instauration d’une chirurgie adaptée au type de prolapsus requiert formellement une maîtrise de multiples techniques préconisées au cas par cas, qui représentent un facteur de réussite.

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