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Chirurgie

13 oct 2018

Traitement de l’isthmocèle utérin par cœlioscopie

Aubert AGOSTINI, Hôpital de la Conception, Marseille

Le taux de césariennes est en constante augmentation dans le monde. En France, ce taux avoisine 20 % des accouchements d’après les enquêtes nationales. Il en résulte un nombre élevé d’utérus cicatriciels.

Isthmocèle utérin et facteurs de risque L’isthmocèle utérin est une déhiscence au niveau de la cicatrice de la césarienne, il existe ainsi un défect dans la cicatrice utérine (figures 1 et 2). Figures 1 et 2. Isthmocèle utérin ; d’après(5). Les facteurs de risques conduisant à un isthmocèle sont encore incertains mais plusieurs auteurs sont d’accord pour mettre en cause une hystérotomie trop basse ou trop haute, un nombre élevé de césariennes antérieures, une césarienne en dehors du travail et une inclusion de l’endomètre dans l’hystéroraphie (figure 3). Une infection postopératoire pourrait aussi être une cause d’isthmocèle(1,2). Figure 3. Suture des berges de césarienne. Quels symptômes ? Une accumulation de sang dans le défect va entraîner une congestion, une hypervascularisation et une infiltration par des lymphocytes responsables de réactions inflammatoires. Ainsi, cliniquement, il est possible d’observer des douleurs pelviennes chroniques dues à des phénomènes inflammatoires chroniques, des dyspareunies et des dysménorrhées. Il est possible de développer des infertilités secondaires par ces mêmes phénomènes inflammatoires et par une concentration élevée en fer, toxique pour les spermatozoïdes. Enfin, l’isthmocèle peut se révéler par des métrorragies post menstruelles par phénomène de rétention dû à une mauvaise contractilité utérine. L’isthmocèle peut aussi être totalement asymptomatique. Comment en faire le diagnostic ? L’échographie, avec notamment une hystérosonographie, peut être utile pour mettre en évidence l’isthmocèle(3). Le diagnostic peut également être fait sur une hystéro-salpingographie ou une IRM pelvienne. L’hystéroscopie diagnostique permet une visualisation directe d’une cavité antérieure au niveau de l’isthme utérin (figure 4). Figure 4. Hystéroscopie : cavité antérieure au niveau de l’isthme utérin. Quels sont les traitements possibles ? Il n’y a pas de consensus sur le choix de la méthode de traitement de l’isthmocèle. Ce traitement est principalement chirurgical : soit par hystéroscopie opératoire soit par cœlioscopie(1,4). Le principal avantage du traitement chirurgical par cœlioscopie est le renfort de la cicatrice de césarienne avec un gain sur l’épaisseur du myomètre post-traitement(5). Il est effectivement important de réaliser une IRM dans le bilan préthérapeutique qui permet une mesure discriminative de l’épaisseur du myomètre. Un défect sévère est considéré en cas de myomètre inférieur à 3 mm d’épaisseur. Le traitement hystéroscopique consiste en une résection de la zone inflammatoire puis un rapprochement des deux berges en créant une synéchie par électrocoagulation ; cela ne traite donc que des symptômes et ne renforce pas la cicatrice(1,6). Le traitement chirurgical ne se conçoit que chez des patientes symptomatiques. La cœlioscopie est intéressante en cas de défect sévère (< 3 mm), notamment lors d’un désir de grossesse future, car celle-ci permet un gain d’épaisseur du myomètre et un renforcement de la cicatrice. Traitement de l’isthmocèle par cœlioscopie Il est possible de traiter un isthmocèle utérin par cœlioscopie classique ou par cœlioscopie robot-assistée. La procédure opératoire consiste à reprendre l’ancienne cicatrice de césarienne, à ouvrir toute l’épaisseur de la paroi jusqu’à la cavité utérine et à réaliser une exérèse des issus fibreux sur chaque berge afin d’obtenir un myomètre sain (figures 5 et 6). Ensuite, il est possible d’insérer une bougie d’Hegar par voie basse afin de préserver la continuité du canal cervical, et enfin de réaliser une fermeture en 2 plans par des points séparés, ainsi qu’une fermeture du péritoine. Il a été observé que les utérus rétrofléchis peuvent nuire à la cicatrisation ; par conséquent, certains chirurgiens préconisent, dans ce cas, un raccourcissement des ligaments ronds bilatéraux(7). Figure 5. Reprise de la cicatrice de césarienne et ouverture jusqu’à la cavité utérine. Figure 6. Exérèse du issu fibreux sur chaque berge. Quels sont les résultats d’un traitement par cœlioscopie ? Une hystéroscopie diagnostique à 6 semaines permet d’évaluer la cicatrisation. Il y aurait 91 % de soulagement des symptômes, selon l’étude de Donnez ; 44 % des patientes présentant une infertilité ont obtenu une grossesse menée à terme(5). Une IRM postopératoire a permis de retrouver une augmentation de l’épaisseur du myomètre post-traitement allant de 1,4 à 9,6 mm. Figure 7. Proposition de prise en charge.

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