Le compte-rendu colposcopique : des critères de qualité !

Il est souvent reproché à la colposcopie sa forte sensibilité, mais sa faible spécificité avec d'importantes variations interobservateurs. Cela souligne l'intérêt primordial d'une excellente connaissance de la séméiologie des images colposcopiques, mais dans le même temps d'un langage commun clarifié. La colposcopie étudie le col, mais aussi tout le défilé cervico-vaginal sans oublier le pourtour anal et la vulve. Elle a trois objectifs : – cartographier les lésions ; – orienter au mieux les biopsies ; – guider le traitement : efficacité + respect du massif cervical. Le compte-rendu colposcopique devra résumer le plus synthétiquement et le plus clairement possible cet ensemble de données. Le principe de la colposcopie est de jouer avec la transparence des épithéliums grâce à différents réactifs. Chaque réactif modifie l’aspect épithélial et génère des images qui lui sont propres. Il existe une conception statique de la colposcopie qui recherche toujours le rapport entre l'image et sa réalité histologique. Mais il existe aussi une conception dynamique qui cherche à identifier un complexe d'images doué d'un potentiel évolutif, saisi à un moment particulier de son évolution. L’intégration de ces deux conceptions a modifié le vocabulaire en conséquence : • les images élémentaires, dont seules quelques-unes peuvent être histologiquement identifiées avec certitude ; • les tableaux colposcopiques : images complexes représentant des processus en cours d'évolution. La colposcopie suggère un diagnostic lésionnel ou histologique, mais la preuve en revient à la seule histologie par l’intermédiaire des biopsies les mieux ciblées possible. La colposcopie suggère, mais la preuve en revient à la seule histologie. Le colposcopiste doit avoir accès : – aux résultats cytologiques, typage et/ou résultats histologiques récents ; – aux renseignements cliniques : antécédents cervico-vaginaux, traitement hormonal, date du cycle, grossesse, coagulopathie, allergie, traitements en cours.   L’examen Le 1er temps colposcopique : sans préparation (figure 1) Après essuyage doux au sérum physiologique, cet examen sans préparation permet de : – reconnaître une infection associée ; – repérer une vascularisation anormale (écran vert) : aspect normal, couleur rouge diffuse, zones rouges localisées, taches blanches plus ou moins épaisses résistant à l’essuyage.   Le 2e temps : acide acétique à 3 % (figure 2) L'acide acétique (AA), appliqué de manière abondante, douce, appuyée, au coton, entraîne un blanchiment des tissus à charge protéique élevée (forte densité cellulaire). L’acidophilie seule ne suffit pas à renseigner l’œil du colposcopiste ; il faudra noter : – l’épaisseur de l’épithélium ; – la clarté : mate/brillante ; – la régularité : plane, ponctuations, mosaïques ; – la dynamique : vitesse d’apparition et temps de persistance de l’acidophilie ; – la vitesse de la réaction acidophile qui peut être lente, différée de 1 à 2 minutes ; – la persistance de la réaction, variable de 1 à 3 minutes ; – l’effet vasoconstricteur qui diminue la visibilité des images vasculaires ; – la visualisation ou non de la zone de jonction ; – différents aspects des orifices glandulaires.   Le 3e temps : le lugol fort (test de Schiller) (figure 3) L’iode va colorer le glycogène intracellulaire du malpighien normal en brun foncé. Le lugol seul ne suffit pas non plus à renseigner l’œil du colposcopiste qui devra noter : – la couleur exacte, orangée comme le cylindrique/jaune doré/jaune paille ; – la régularité, homogène/ inhomogène hétérogène/ponctuée ; – les contours nets/flous. Figure 1. Premier temps colposcopique : sans préparation (SP). Figure 2. Deuxième temps :  acide acétique à 3 % (AA). Figure 3. Troisième temps : le lugol fort : test de Schiller. La classification Il n’y a pas d’unanimité pour utiliser une seule et même terminologie : • Fédération internationale des sociétés de pathologie cervicale et de colposcopie : descriptive pure ; • Fédération européenne de colposcopie : classification selon le niveau de la zone de transformation anormale, très utile pour la programmation thérapeutique ; • Société française de colposcopie et de pathologie cervico-vaginale (SFCPCV) : synthétique tout en étant très précise. Tableaux colposcopiques précis (TAG I et TAG II) (encadré).   Terminologie de la SFCPCV (1983) • Col normal – Exocol – Zone de jonction – Épithélium glandulaire • Ectropion pur • Transformation normale – Séquelles de transformation normale • Transformation atypique mineure ou majeure – Grade I (a,b) – Grade II (a,b,c) • Lésions diverses – Polypes muqueux – Papillomes, condylomes – Colpites – Endométriose – Adénose – Déciduose • Pour toute rubrique, peuvent s’ajouter : – Jonction visible ou non : colposcopie satisfaisante ou non – Infection – Grossesse Le compte-rendu Que le compte-rendu colposcopique soit sur papier ou informatisé, il doit répondre à un certain nombre de critères de qualité.   Une fiche de renseignement clinique détaillée Elle permettra à l’anatomopathologiste d’exploiter au mieux la lecture du prélèvement biopsique : – identification de la patiente, – résultats précis cytologiques, de typage et/ou résultats histologiques, – symptômes cliniques ayant conduit à l’exploration colposcopique, – statut hormonal, – caractéristiques colposcopiques de la zone prélevée, – impression colposcopique d’ensemble.   Le schéma est obligatoire Il doit répondre aux recommandations pour la bonne pratique de la colposcopie. Il doit indiquer clairement : – la ligne de jonction suivie ou non dans sa totalité, – les zones pathologiques observées et leurs caractéristiques, – les sites de biopsies. Il doit s’accompagner d’une conclusion globale du colposcopiste : « impression » ou diagnostic colposcopique exprimés dans une terminologie commune. Pour une compréhension com-mune, une convention des schémas a été adoptée (figures 4 et 5).   Figure 4 et 5. Un schéma plus synthétique est possible, simplifiant la transmission de l'information à l'anatomopathologiste ou pour la conduite thérapeutique (figures 6 à 9).   Figures 6 à 9 Plusieurs exemplaires du schéma seront prévus pour le dossier médical, la patiente et le médecin correspondant. Ce schéma peut être accompagné de clichés. L’informatisation facilite grandement la démarche. La qualité de la relation médecin traitant/ patiente/colposcopiste sera améliorée, les lettres de rappel seront facilitées, ainsi que les recherches uni- ou multicritères et l’enseignement.      Points à retenir   Les traitements adjuvants du cancer du sein, qu’ils soient hormonaux ou chimiothérapiques, ont transformé le pronostic de ce cancer, permettant de guérir plus d'une femme sur deux. Leurs effets secondaires ostéo-articulaires conduisent cependant, non rarement, ces patientes chez le rhumatologue lors du suivi.   Les traitements adjuvants inhibiteurs de l’aromatase exposent en effet, à court terme, à des douleurs tendino-musculaires et articulaires invalidantes, dont la sévérité peut compromettre la poursuite du traitement. Il revient au rhumatologue de ne pas méconnaître un rhumatisme inflammatoire ou dégénératif débutant.   Les traitements adjuvants chimio- et hormonothérapiques exposent, du fait de la carence estrogénique induite, à un risque accru, à plus long terme, d’ostéoporose et de fractures.   La surveillance et la prévention de ces complications ostéo-articulaires ne doivent pas être négligées dans la prise en charge au long cours de ces patientes.