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Chirurgie

Publié le 01 sep 2015Lecture 4 min

Colpocèle postérieure : gestes délétères, gestes recommandés...

B. JACQUETIN, CHU Estaing, Clermont-Ferrand

La colpocèle postérieure regroupe les rectocèles basses (sous-lévatoriennes), les rectocèles hautes (sus-lévatoriennes), l’élytrocèle (ou prolapsus du cul-de-sac de Douglas, encore appelé entérocèle, épiploocèle, sigmoïdocèle…) ; inutile de dire qu’elles sont presque toujours associées à un défect périnéal et/ou un élargissement du hiatus génital. Les cures postérieures intéressent 40 à 85 % des prolapsus.

 

Préalable anatomique Il est parfois difficile de comprendre l’anatomie locale, que ce soit dans les livres d’anatomie ou dans les textes de chirurgie : le fascia prérectal s’appelle aussi recto-vaginal, para-rectal, de Denonvilliers, endopelvien postérieur ou bien septum rectovaginal… Certains doutent même de son existence, mais de récentes études en IRM ont montré ce fascia, distinct de l’adventice vaginal. De nombreuses théories s’affrontent donc, aussi bien sur l’intérêt de faire des réparations spécifiques de lésions de ce fascia (site-specific defect repair), que sur la possibilité de désinsertion latérale (par analogie au paravaginal defect bien admis pour expliquer les cystocèles latérales dans le compartiment antérieur) ou bien de l’intérêt de la reconstruction du centre tendineux du périnée, sans oublier la possible remise en tension des muscles élévateurs de l’anus (myorraphie des élévateurs de l’anus) qui peut s’interposer entre vagin et rectum, ce qui n’est pas possible dans le compartiment antérieur.   Faut-il faire une imagerie ? Elle pourrait se justifier seulement par le fait que l’évaluation clinique des défects de la paroi vaginale postérieure est décevante, en particulier la différenciation entre une rectocèle haute et une élytrocèle, et surtout le diagnostic de l’intussusception rectale, mais elle est tout de même discutée dans ses modalités : le classique colpo-cystorectogramme passe de mode, la défécographie est souvent « mal vécue », l’échographie périnéale (voire endo-anale) est sous-utilisée, enfin l’IRM dynamique, de plus en plus préconisée, est encore peu disponible et coûteuse. Le conseil le plus important est sans doute celui de ne proposer la chirurgie qu’en cas d’échec de la prise en charge non chirurgicale (en particulier le traitement de la constipation terminale et la rééducation de l’asynchronisme abdomino-périnéal, mais aussi l’utilisation du pessaire) : plusieurs études récentes ont montré, en fonction de cette prise en charge médico-rééducative et des critères de sélection opératoire, que l’indication opératoire ne concerne que 12 à 22,3 % des patientes. De nombreuses techniques chirurgicales sont proposées   Transvaginales ou vaginopérinéales Colpo-périnéorraphie traditionnelle : – suture transversale du fascia rectal (Denonvillers), – réparation périnéale, – solidarisation fascia rectal-CTP ; variante : suture longitudinale du fascia, réparation spécifique des défects, renfort : – musculaire : myorraphie des muscles EA, – fixateur tissulaire synthétique (TFS selon Petros P.), – interposition prothétique (synthétique ou biologique). Trans-anales ou ano-périnéales Delorme Sullivan-Khubchandani STARR (Stappled TransAnal Rectal Resection), trans STARR Altmeier. Mais les gestes recommandés et les précautions à prendre en peropératoire sont valables pour beaucoup de ces techniques (encadrés).         Le suivi postopératoire Le suivi postopératoire régulier a son importance car il permet de : – gérer les douleurs : hématomes, souffrance neurologique, blessure rectale, fistule rectovaginale ; – traiter les troubles du transit ; – entretenir la rééducation périnéale.   Éléments délétères : – efforts de défécation (laxatifs ++), – rapports trop précoces (4 semaines ?), – efforts physiques trop précoces (6 semaines ?). Toutefois, les résultats à moyen et long termes sont souvent décevants… Si le résultat anatomique est souvent satisfaisant, les symptômes digestifs peuvent persister : – les difficultés à la défécation (ce sont souvent la cause, et si la cause persiste…) ; – en particulier l’aide digitale à la défécation, qu’il faut dépister en préopératoire. Des symptômes peuvent également apparaître : – l’incontinence anale (la rectocèle est protectrice) ; – le prolapsus rectal… rarement publié mais non exceptionnel (South M, Amundsen C. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2007 ; 18(4) : 471-3. Ross F et al. Int Urogynecol J 2012 (10) ; 23 : 1325-6). Conclusion Pour synthétiser les données de la médecine basée sur les preuves et conclure sur l’abord par voie basse, disons que les voies vaginale et rectale sont relativement efficaces ; la voie vaginale donne de meilleurs résultats anatomiques, mais au prix de davantage de douleurs et de dyspareunie, la voie rectale de moins bons résultats anatomiques mais probablement de meilleurs résultats fonctionnels digestifs… Une approche multidisciplinaire est donc souhaitable pour choisir le meilleur abord chirurgical, en insistant encore une fois sur l’importance… de ne pas se précipiter pour poser une indication chirurgicale !    

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